Приложение N 2. Заключение о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2018 N 27-р

                             Заключение

         о проведении аудиологического скрининга новорожденному

                   в родовспомогательном учреждении

 Наименование учреждения

 Адрес учреждения:

 Пациент (мать ребенка)

 Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество _______________

 Дата рождения ребенка ______________________ Пол ребенка __________

 Адрес:

 Наименование субъекта ________________ Населенный пункт ___________

 Улица _________________________________, дом ________, кв. ________

 Дата обследования _________________________________________________

 Результат обследования (отоакустическая эмиссия

           не зарегистрирована) ____________________________________

           (отоакустическая эмиссия

           зарегистрирована) _______________________________________

 Обследование проводил: Фамилия ________ Имя ______ Отчество _______

 Должность _________________________________________________________

 Обследование не прошел (указать причины) __________________________

 Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

 Отсутствие

 Отягощенная наследственность

 Наследственная синдромальная патология

 Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

 Токсикозы беременности

 Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

 Асфиксия новорожденного

 Глубокая степень недоношенности

 Переношенность

 Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

 Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

 Внутричерепная родовая травма

 Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

 Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

 Гемолитическая болезнь новорожденного

 Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

 Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных

 препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом