Приложение 3

Приложение 3
к приказу Леноблкомимущества
от 14 февраля 2018 года N 4

"Приложение N 1
к Административному регламенту
Ленинградского областного комитета по
управлению государственным имуществом по
предоставлению государственной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования или права пожизненного наследуемого
владения земельными участками, находящимися
в собственности Ленинградской области,
при отказе землепользователя (землевладельца)"

                        Образец заявления

                                   В Ленинградский областной комитет

                            по управлению государственным имуществом

                             Заявление

 об отказе от права ___________________________ на земельный участок

                           (вид права)

 ___________________________________________________________________

 (для заявителя - юридического лица - полное наименование, данные о

 государственной регистрации;

 ___________________________________________________________________

 для  заявителя  -  физического  лица  -  фамилия,  имя,  отчество,

 паспортные данные)

 Адрес заявителя: __________________________________________________

                                (наименование организации)

 отказывается от ____ права постоянного(бессрочного) пользования ___

                         (указать вид права)

 на  земельный  участок,  находящийся  в собственности Ленинградской

 области, сведения о государственной регистрации права собственности

 Ленинградской области

 __________________________________________________________________;

                         (номер, дата)

 сведения о государственной регистрации права постоянного

 (бессрочного) пользования

 __________________________________________________________________;

                         (номер, дата)

 общей площадью ________ кв. м, кадастровый N _____________________

 местоположение: __________________________________________________,

         (в соответствии с кадастровым паспортом земельного участка)

 вид разрешенного использования по кадастровому паспорту ___________

 ___________________________________________________________________

 Категория земель __________________________________________________

 При этом сообщаю следующие дополнительные сведения об участке:

 1. Сведения  об  объектах  недвижимости, расположенных на земельном

 участке:

 ___________________________________________________________________

              (наименование, площадь объекта в плане,

                правоотношение заявителя к объекту)

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 2. Иные дополнительные сведения: __________________________________

 ___________________________________________________________________

 К заявлению прилагаются документы согласно описи.

 Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Леноблкомимуществе
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, _____________________
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

 Заявитель:

 _____________________ _____________ _______________________________

      (Должность)        (Подпись)              (Ф.И.О.)

                                                                М.П.

 Контактное лицо, телефон для связи: _______________________________

 "___"_________________201___г."