Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для участия в образовательном проекте по повышению эффективности работы управленческой команды Ленинградской области в целях достижения стратегических задач социально-экономического развития региона на базе Негосударственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Московская Школа Управления "Сколково", анкета и эссе руководителя, согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Положению...

 (Форма 1)

                              Заявка

            на участие в конкурсном отборе для участия

       в образовательном проекте по повышению эффективности

        работы управленческой команды Ленинградской области

              в целях достижения стратегических задач

         социально-экономического развития региона на базе

          Негосударственного образовательного учреждения

           дополнительного профессионального образования

              Московская Школа Управления "Сколково"

                       Сведения о руководителе

 Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

 Дата рождения _____________________________________________________

 Адрес регистрации (с указанием почтового индекса) _________________

 ___________________________________________________________________

 Адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса) _____

 ___________________________________________________________________

 Домашний телефон (с кодом города) _________________________________

 Мобильный телефон _________________________________________________

 Адрес электронной почты (рабочей и личной) ________________________

 Общий стаж руководящей работы с указанием места работы ____________

 ___________________________________________________________________

 Общий стаж работы в организации на день подачи заявки _____________

 Должность _________________________________________________________

 Служебный телефон (_______)________________________________________

 Количество работников в непосредственном подчинении _______________

 Образование _______________________________________________________

 Образовательная организация _______________________________________

 год начала и год окончания обучения _______________________________

 Специальность (направление подготовки) по диплому _________________

 ___________________________________________________________________

 Квалификация (степень) по диплому _________________________________

 Я, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

 прошу принять заявку на участие в образовательном проекте по

 повышению эффективности работы управленческой команды Ленинградской

 области в целях достижения стратегических задач

 социально-экономического развития региона на базе

 Негосударственного образовательного учреждения дополнительного

 профессионального образования Московская Школа Управления

 "Сколково".

 Руководитель _____________                _________________________

                (подпись)                    (расшифровка подписи)

 "___"_________ 20____ года

 (Форма 2)

                        Анкета и эссе руководителя

 1. Персональные данные

 ФИО _______________________________________________________________

 Дата рождения _____________________________________________________

 Место рождения ____________________________________________________

 Место жительства __________________________________________________

 2. Образование

 ВУЗ/факультет _____________________________________________________

 Степень/специальность _____________________________________________

 Даты обучения _____________________________________________________

 Второе высшее/магистратура ________________________________________

 ВУЗ/факультет _____________________________________________________

 Степень/специальность _____________________________________________

 Даты обучения _____________________________________________________

 Ученая степень/дополнительная информация

 Тема диссертационного исследования и специальность ________________

 ___________________________________________________________________

 Наличие публикаций или научных работ (монографий, учебников,

 учебных пособий, научно-практических статей) ______________________

 ___________________________________________________________________

 Уровень владения иностранным языком

 Свободный /-\, Средний /-\,Базовый /-\

Английский /-\, немецкий /-\, другой /-\ (указать какой)

           \-/           \-/         \-/

 3. Категория участника

 Название организации ______________________________________________

 Количество работников в организации _______________________________

 Должность _________________________________________________________

 Стаж на месте работы ______________________________________________

 Количество подчиненных ____________________________________________

 Кому подчинение (руководитель) ____________________________________

 Три предыдущих места работы (организация, срок работы, занимаемые

 должности, ключевые направления работы) ___________________________

 ___________________________________________________________________

 Основные должностные обязанности на текущей должности _____________

 ___________________________________________________________________

 Опишите проекты, реализованные с Вашим участием, и Вашу роль в них

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Опишите Ваши основные достижения на текущей должности (с измеримыми

 результатами), не более трех ______________________________________

 ___________________________________________________________________

 4. Эссе

 4.1. Опишите текущую ситуацию в регионе и возможные тенденции

 развития до 2030 года (объем эссе - 1 страница) ___________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 4.2. Каким проектом/направлением развития в регионе Вы лично хотите

 заниматься и почему (объем эссе 0,5-1 страница) ___________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 5. Контактная информация

 Рабочий телефон ___________________________________________________

 Мобильный телефон _________________________________________________

 Электронная почта _________________________________________________

 Руководитель _____________                _________________________

                (подпись)                    (расшифровка подписи)

 "___"_________ 20____ года

(Форма 3)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего личность)

(дата выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего личность)

(дата выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

с целью:

принимаю решение о представлении своих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество, дата рождения, документ, удостоверяющий личность, адрес, образование

оператору:

и даю согласие на их обработку, включающую:

осуществление любых действий (операций) в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (в том числе передачу третьим лицам -учреждениям и организациям, которым в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (наименование) может поручить обработку персональных данных или обязан представить персональные данные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации), блокирование, удаление, уничтожение, а также осуществление с моими персональными данными любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации

с использованием средств автоматизированной обработки и без использования таковых

на срок:

Порядок отзыва согласия

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; собственноручную подпись субъекта персональных данных; сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие).

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Я подтверждаю, что представленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"

"

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Представленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность.

"

"

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)