Приложение 2. Опросный лист

Приложение 2
к Порядку

                            Опросный лист

1. Наименование муниципального образования

_____________________________________________________________________

2. Наименование объекта, мероприятия

_____________________________________________________________________

   указать адрес объекта (дома), N котельной, участка тепловой сети

3. Размер финансирования мероприятия за счет средств местного бюджета

________________________________________ тыс. руб. и в % ____________

4. Размер софинансирования мероприятия  за  счет  средств  областного

бюджета _____________________________________________________________

                              тыс. руб. и в %

5. Технические и количественные показатели *

	Технические и количественные показатели	Вид собственности	Способ управления
Источники теплоснабжения	Наименование, марка, количество оборудования, для котлов - стационарный номер, тепловая мощность и иные .характеристики объекта
Тепловые сети	Материал, диаметр и протяженность (в однотрубном исполнении), способ прокладки (подземный (канальный/бесканальный)/надземный),
Потребители тепловой энергии	Наименование, марка, количество оборудования, иные характеристики объекта, в т.ч. здания и сооружения

6. Количество человек  (потребителей),   чьи   интересы   затрагивает

реализация мероприятия к общей численности жителей населенного пункта

(человек), обеспеченных централизованным теплоснабжением

_____________________________________________________________________

Глава администрации

муниципального образования

Ленинградской области       ___________ /___________________________/

                            "___"___________ 20__ г.