Приложение 3. Заявление о предоставлении технологии социального обслуживания "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов органов социальной защиты населения и организаций социального обслуживания муниципальных районов (городского округа) Ленинградской области

Приложение 3
к порядку деятельности технологии социального
обслуживания "Школа здоровья" для граждан
пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской
области, их родственников, а также специалистов
органов социальной защиты населения
и организаций социального обслуживания
муниципальных районов (городского округа)
Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                     Руководителю органа социальной защиты населения

                              (организации социального обслуживания)

                               от___________________________________

                                           (ФИО полностью)

                               Дата рождения________________________

                               СНИЛС________________________________

                               Реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность:____________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего (ей) по адресу

                               _____________________________________

                               Контактный тел.______________________

                             Заявление

         о предоставлении технологии социального обслуживания

      "Школа здоровья" для граждан пожилого возраста и инвалидов

    в Ленинградской области, их родственников, а также специалистов

     органов социальной защиты населения и организаций социального

         обслуживания муниципальных районов (городского округа)

                       Ленинградской области

   1. Прошу зачислить меня в группу индивидуальных/групповых

(нужное подчеркнуть) занятий ___________________(ФИО полностью) для

получения услуг Школы здоровья в связи с необходимостью ___________

(получения консультации по использованию технических средств

реабилитации и др.)

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления обучения в Школе здоровья для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

   С условиями оказания, порядком предоставления услуг Школы

здоровья, расписанием занятий ознакомлен (а).

   "____"__________20___г.                   _____________________

                                              (подпись заявителя)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о

себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года "152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/

не согласен.

_________________  ___________________/___________________

(дата заполнения)  (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принято "___"____________201__г.

Специалист ________________   _____________________

               (подпись)      (расшифровка подписи)