Приложение 3. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 3
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии социального
обслуживания, "Заботливый сосед"
для граждан пожилого возраста и инвалидов
в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                                  Акт

     обследования социально-бытовых условий проживания и наличия

   необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии

   социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого

               возраста и инвалидов в Ленинградской области

1. ФИО гражданина (полностью)_______________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

            /-\              /-\

   Пол:     \-/ - мужской    \-/ - женский

Удостоверение личности________N_____________Дата выдачи_____________

Кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания, телефон___________________________________________

2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому

необходимы услуги с использованием технологии социального

обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и

инвалидов в Ленинградской области.

Степень родства_____________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________________________

Адрес проживания____________________________________________________

Сведения о проживающих в жилом помещении:

/-\ - одинокий (ая) /-\ - одиноко-проживающий (ая) /-\ - одиноко-

\-/                 \-/                            \-/ проживающая

                                                       семейная пара

3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
	да	нет	да	нет	да	нет
Лечь/встать с постели
Одеваться и раздеваться
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Самостоятельно принимать пищу
Самостоятельно готовить пищу
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном

2. ФИО кандидата в Помощники (полностью)____________________________

Дата рождения____________________________________________________

            /-\              /-\

   Пол:     \-/ - мужской    \-/ - женский

Удостоверение личности____________N_____________Дата выдачи_________

Кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания, телефон___________________________________________

Общие сведения о кандидате в Помощники:

проживания кандидата в Помощники в доме (собственном/многоэтажном)

удаленном от места проживания гражданина на_____м

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение по итогам проведения обследования Подписи членов

комиссии:

___________________           _______________   ____________________

       Ф.И.О.                     должность             подпись

___________________           _______________   ____________________

   С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

  Согласен(на) на передачу и использование информации.

______________________          ___________________________

      Подпись                        Расшифровка подписи

Дата"___"____________20___ г