Приложение 5. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" (всем, кроме детей-инвалидов)

Приложение 5
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии
социального обслуживания "Служба
сиделок", утвержденному приказом
комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                                 Акт

     обследования социально-бытовых условий проживания и наличия

   необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии

               социального обслуживания "Служба сиделок"

                     (всем, кроме детей-инвалидов)

   1 .ФИО гражданина (полностью)____________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

            /-\              /-\

   Пол:     \-/ - мужской    \-/ - женский

Удостоверение личности________N______________Дата выдачи____________

Кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания, телефон___________________________________________

   2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому

необходимы услуги с использованием технологии социального

обслуживания "Служба сиделок".

Степень родства_____________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________________________

Адрес проживания____________________________________________________

Сведения о проживающих в жилом помещении:

/-\ - одинокий (ая) /-\ - одиноко-проживающий (ая) /-\ - одиноко-

\-/                 \-/                            \-/ проживающая

                                                       семейная пара

   3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	да	нет	Да	нет	да	нет
Лечь/встать с постели
Одеваться и раздеваться
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Самостоятельно принимать пищу
Самостоятельно готовить пищу
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном

   Заключение по итогам проведения обследования_____________________

   Подписи членов комиссии:

________________________      _________________   __________________

         Ф.И.О.                    должность            подпись

________________________      _________________   __________________

   С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

  Согласен(на) на передачу и использование информации.

__________________             _____________________________

    Подпись                        Расшифровка подписи

Дата "___"______________20__г

<< Приложение 4. Журнал учета лиц, получающих услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок"		Приложение 6. >> Перечень услуг, предоставляемых в рамках технологии социального обслуживания "Служба сиделок"
	Содержание Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 1 марта 2018 г. N 3 "Об утверждении получателей,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас