Приложение 1. Заявление о предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с использованием видео связи в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку предоставления специализированных
услуг технологии социального обслуживания
по оказанию экстренной помощи на дому
"Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста
и инвалидов, услуг специалиста русского жестового
языка для инвалидов по слуху с использованием видео
связи в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                     Руководителю органа социальной защиты населения

                           муниципального района (городского округа)

                              (организации социального обслуживания)

                                               Ленинградской области

                               от___________________________________

                                           (ФИО полностью)

                               Дата рождения________________________

                               СНИЛС________________________________

                               Реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность:____________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего (ей) по адресу

                               _____________________________________

                               Контактный тел.______________________

                              Заявление

  о предоставлении специализированных услуг технологии социального

        обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому

"Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг

   специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с

         использованием видео связи в Ленинградской области

   Прошу предоставить мне специализированные услуги с использованием

технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на

дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в

Ленинградской области/ услуг специалиста русского жестового языка

для инвалидов по слуху с использованием видео связи в Ленинградской

области (нужное подчеркнуть).

   С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления

специализированных услуг технологии социального обслуживания по

оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан

пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области/ услуг

специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с

использованием видео связи в Ленинградской области (нужное

подчеркнуть) ознакомлен (а).

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Копию справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копию документа, подтверждающего внеочередное право предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области/ услуг специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с использованием видео связи в