Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок"

Приложение 1
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии
социального обслуживания "Служба
сиделок", утвержденному приказом
комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                     Руководителю органа социальной защиты населения

                           муниципального района (городского округа)

                              (организации социального обслуживания)

                                               Ленинградской области

                               от___________________________________

                                           (ФИО полностью)

                               Дата рождения________________________

                               СНИЛС________________________________

                               Реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность:____________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего (ей) по адресу

                               _____________________________________

                               Контактный тел.______________________

                               Заявление

   о предоставлении услуги с использованием технологии социального

                    обслуживания "Служба сиделок"

   Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии

социального обслуживания "Служба сиделок" на

____________________________________________________________________

      (постоянной, временной основе - указать на какой срок)

С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг с

использованием технологии социального обслуживания "Служба

сиделок", перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" и отсутствии противопоказаний
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов и детей-инвалидов)
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" (при наличии)
Копия ИПРА (для детей-инвалидов).
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области (всем, кроме детей-инвалидов)
ИППСУ
Справка органа социальной защиты населения муниципального образования Ленинградской области о неполучении социальных услуг по ИППСУ.

   Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места

жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о себе

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

"152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/ не

согласен.

_________________ ___________________/__________________

(дата заполнения) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

   Заявление и документы в количестве___шт. приняты "__"_____201__г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N_______________.

Специалист  _______________        ______________________

               (подпись)            (расшифровка подписи)