Приложение 3. Журнал учета лиц, получающих специализированные услуги технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с использованием видео связи в Ленинградской области

Приложение 3
к порядку предоставления специализированных
услуг технологии социального обслуживания
по оказанию экстренной помощи на дому
"Тревожная кнопка" для граждан пожилого
возраста и инвалидов, услуг специалиста
русского жестового языка для инвалидов
по слуху с использованием видео связи
в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

      Орган социальной защиты населения муниципального района

             (городского округа) Ленинградской области

               (организация социального обслуживания)

                                Журнал

     учета лиц, получающих специализированные услуги технологии

   социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому

"Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов, услуг

   специалиста русского жестового языка для инвалидов по слуху с

       использованием видео связи в Ленинградской области

N п/п	ФИО гражданина	Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания)	Реквизиты договора	Срок действия договора	Причины расторжения договора	Примечание(в случае отказа гражданина от получения Услуги, отказа гражданину в предоставлении Услуги)
1	2	3	4	5	6	7

                                            Начат "__"_______201__г.

                                            Окончен "__"____ 201__г.

Ленинградской области
Копию ИППСУ
Копию ИПРА для инвалидов по слуху

   Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места

жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о себе

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

"152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/ не

согласен.

_________________ ___________________/__________________

(дата заполнения) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

   Заявление и документы в количестве___шт. приняты "__"_____201__г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N_______________.

Специалист  _______________        ______________________

               (подпись)            (расшифровка подписи)