Приложение 4. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области (кроме инвалидов по слуху)

Приложение 4
к порядку предоставления специализированных
услуг технологии социального обслуживания
по оказанию экстренной помощи на дому
"Тревожная кнопка" для граждан пожилого
возраста и инвалидов, услуг специалиста
русского жестового языка для инвалидов
по слуху с использованием видео связи
в Ленинградской области, утвержденному
приказом комитета по социальной защите
населения Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                                 Акт

     обследования социально-бытовых условий проживания и наличия

  необходимости в предоставлении специализированных услуг технологии

    социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому

    "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов

                        в Ленинградской области

                       (кроме инвалидов по слуху)

   1. ФИО гражданина (полностью)____________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

            /-\              /-\

   Пол:     \-/ - мужской    \-/ - женский

Удостоверение личности____________N____________Дата выдачи__________

Кем выдан___________________________________________________________

Адрес проживания, телефон___________________________________________

   2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому

необходимы специализированные услуги технологии социального

обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная

кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской

области.

Степень родства_____________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________________________

Адрес проживания____________________________________________________

   Сведения о проживающих в жилом помещении:

/-\ - одинокий (ая) /-\ - одиноко-проживающий (ая) /-\ - одиноко-

\-/                 \-/                            \-/ проживающая

                                                       семейная пара

   3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч	Самостоятельно		С трудом		С посторонней помощью
	да	нет	да	нет	да	нет
Лечь/встать с постели
Одеваться и раздеваться
Помыть посуду
Пользоваться газовой плитой
Самостоятельно принимать пищу
Самостоятельно готовить пищу
Топить печь
Принести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку жилого помещения
Осуществлять денежные расчеты
Передвигаться внутри жилого помещения
Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном

   Заключение по итогам проведения обследования_____________________

   Подписи членов комиссии:

________________________      _________________   __________________

         Ф.И.О.                    должность            подпись

________________________      _________________   __________________

   С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

  Согласен(на) на передачу и использование информации.

__________________             _____________________________

    Подпись                        Расшифровка подписи

Дата "___"______________20__г