Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку предоставления услуг
с использованием технологии социального
обслуживания, "Заботливый сосед"
для граждан пожилого возраста и инвалидов
в Ленинградской области, утвержденному приказом
комитета по социальной защите населения
Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                                    (руководителю юридического лица)

                                     от_____________________________

                                             (ФИО полностью)

                                     Дата рождения__________________

                                     СНИЛС__________________________

                                     Реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность:______

                                     _______________________________

                                     Проживающего (ей) по адресу

                                     _______________________________

                                     Контактный тел.________________

                             Заявление

    о предоставлении услуги с использованием технологии социального

    обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и

                 инвалидов в Ленинградской области

   Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии

социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ленинградской области на

___________________________________________________________________

    (постоянной, временной основе - указать на какой срок)

С порядком, условиями оказания и прекращения предоставления услуг с

использованием технологии социального обслуживания "Заботливый

сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской

области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

Наименование документа	Количество экземпляров
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)
Медицинское заключение о состоянии здоровья и отсутствии медицинских противопоказаний к предоставлению услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области
Копию справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)
Копию документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Заботливый сосед" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области
Копию ИППСУ
Справку органа социальной защиты населения муниципального образования Ленинградской области о неполучении социальных услуг по ИППСУ.

   Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении

обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места

жительства и др.)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о

себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть)

согласен/ не согласен.

_________________ ___________________/__________________

(дата заполнения) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

   Заявление и документы в количестве___шт. приняты "__"_____201__г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N_______________.

Специалист  _______________        ______________________

               (подпись)            (расшифровка подписи)