Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Организация и предоставление услуг ранней помощи детям в возрасте от 0 до 3 лет на территории Ленинградской области"

Приложение 1
к порядку предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания "Организация
и предоставление услуг ранней помощи детям
в возрасте от 0 до 3 лет на территории Ленинградской
области" утвержденному приказом комитета
по социальной защите Ленинградской области
от 01.03.2018 г. N 3

                                                        Руководителю

                              (организации социального обслуживания)

                                               Ленинградской области

                               от___________________________________

                                           (ФИО полностью)

                               Дата рождения________________________

                               СНИЛС________________________________

                               Реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность:____________________________

                               _____________________________________

                               Проживающего (ей) по адресу

                               _____________________________________

                               Контактный тел.______________________

                             Заявление

   о предоставлении услуги с использованием технологии социального

обслуживания "Организация и предоставление услуг ранней помощи детям

                     в возрасте от 0 до 3 лет на

                   территории Ленинградской области"

   Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии

социального обслуживания "Организация и предоставление услуг ранней

помощи детям в возрасте от 0 до 3 лет на территории Ленинградской

области"

____________________________________________________________________

       (постоянной, временной основе - указать на какой срок)

   С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг

с использованием технологии социального обслуживания "Организация

и предоставление услуг ранней помощи детям в возрасте от 0 до 3 лет

на территории Ленинградской области" ознакомлен (а).

   К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество экземпляров
Свидетельство о рождении
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   На обработку, использование и хранение персональных данных о себе

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/ не

согласен.

_________________  ___________________/____________________

(дата заполнения)  (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

   Заявление и документы в количестве___шт. приняты "___"____201__г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N_____.

   Специалист  ________________    _______________________

                   (подпись)        (расшифровка подписи)