Приложение

Приложение
к распоряжению Государственной
жилищной инспекции Санкт-Петербурга
от 27 февраля 2018 г. N 5-р

                  Правительство Санкт-Петербурга

        государственная жилищная инспекция Санкт-Петербурга

    Малоохтинский пр., д. 68, литера А, Санкт-Петербург, 195112,

            Тел. (812) 576-0701, Факс (812) 576-0702,

            E-mail: gzhi@gov.spb.ru http://www.gov.spb.ru

         ОКПО 15172379 ОКОГУ 2300230 ОГРН 1037867000115

                    ИНН/КПП 7841000298/780601001

                               В Прокуратуру города Санкт-Петербурга

                               от Государственной жилищной

                               инспекции Санкт-Петербурга

                               Малоохтинский пр., 68, литера. А

                               Санкт-Петербург, 195112

                             Заявление 

 о согласовании Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга

    с Прокуратурой города Санкт-Петербурга проведения внеплановой

выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

   1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЧ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля

(надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение

внеплановом выездном проверки в отношении___________________________

____________________________________________________________________

  (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

    исполнительного органа юридического лица, государственный

    регистрационный номер записи о государственной регистрации

юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

  место жительства индивидуального предпринимателя, государственный

      регистрационный номер записи о государственной регистрации

          индивидуального предпринимателя, идентификационный

                       номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

____________________________________________________________________

   2. Основание проведения проверки:________________________________

____________________________________________________________________

 (ссылка на положения Федерального Закона от 26 декабря 2008 года

     N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

   предпринимателей при осуществлении государственного контроля

            (надзора) и муниципального контроля")

   3. Дата начала проведения проверки:

   "__"________ 20___ года.

   4. Время начала проведения проверки:

   "__"________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

    часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

      N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

    предпринимателей при осуществлении государственного контроля

                (надзора) и муниципального контроля")

   Приложения_______________________________________________________

          (копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя

             Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга о

               проведении внеплановой выездной проверки Документ

          содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                                внеплановой проверки)

Начальник Инспекции -

главный государственный

жилищный инспектор Санкт-Петербурга

(первый заместитель, заместитель

начальника Инспекции - заместитель

главного государственного жилищного

инспектора Санкт-Петербурга)

________________            ____________  ______________________

   МП.                       (подпись)   (фамилия, имя инициалы)

              Дата и время составления документа: _________________