Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к распоряжению
Жилищного комитета
от 14 сентября 2017 года N 1776-р

В Жилищный комитет

Заявитель: фамилия

имя

отчество

дата рождения

/

/

ИНН

СНИЛС

Место жительства: район

МО*

ул./пр./пер./пл.

д.

корп.

кв.

почтовый индекс

телефон

адрес электронной почты**

Представитель заявителя:

фамилия

имя

отчество

документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя

Заявление
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг (далее - денежная компенсация), потребителям
коммунальных услуг за			201__ года.
		(месяц/месяцы)
Прошу выдать результат предоставления государственной услуги:***
в пункте приема граждан Городского центра жилищных субсидий по адресу:
					в виде уведомления
Городского центра жилищных субсидий
в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
в виде уведомления Городского центра жилищных субсидий
в форме экземпляра электронного документа на бумажном носителе
путем направления экземпляра электронного документа по электронной почте
Прошу перечислить (выплатить) денежную компенсацию
на счет/вклад до востребования в банке
через организацию почтовой связи
Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключен договор, и номер банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю. Представленные мной сведения являются полными и достоверными. Я несу ответственность за достоверность представленных сведений и документов. Я даю согласие на проверку представленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления денежной компенсации, на принятие решения о предоставлении денежной компенсации на основании автоматизированной обработки моих персональных данных. Представляю документы/копии документов:
N п/п	Наименование			Отметка о представлении		Количество листов
1	копии документов, удостоверяющих личность потребителя коммунальных услуг
2	копии документов, удостоверяющих личность представителя потребителя коммунальных услуг
3	документы, подтверждающие полномочия представителя потребителя коммунальных услуг
4	документы, содержащие сведения о месте жительства потребителя коммунальных услуг в Санкт-Петербурге
5	акт обследования жилого помещения, подтверждающий отсутствие технической возможности установки индивидуального или общего (квартирного) прибора учета, выданный исполнителем коммунальных услуг
6	справка об отсутствии задолженности по оплате коммунальных услуг или заключенное соглашение по ее погашению за месяцы, за которые предоставляется денежная компенсация
7	копии документов, подтверждающие начисление и оплату предоставленных коммунальных услуг за расчетный и базовый месяцы, содержащие сведения об объемах потребления коммунальных услуг и тарифах на коммунальные услуги (по каждой коммунальной услуге): ________________________________________ (месяц, год/месяцы, годы)
8
9
10

дата		подпись заявителя/представителя заявителя

________________

* Не обязательно для заполнения.

**Не обязательно для заполнения, если не требуется направление экземпляра электронного документа по электронной почте.

***Заполняется в случае подачи заявления и документов посредством Многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг.