Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение
к Порядку представления единовременной
материальной помощи семьям граждан
Российской Федерации, погибших в результате
авиационной катастрофы самолета Ан-148,
произошедшей 11.02.2018 в Раменском
районе Московской области

                                         в__________________________

                                         ___________________________

                                         от_________________________

                                         __________________________,

                                          фамилия, имя, отчество(*)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ___________________________

                                         ___________________________

                                         номер телефона_____________

                                         паспорт, серия______N______

                                         дата выдачи________________

                                         кем выдан__________________

                                         СНИЛС______________________

                             Заявление

               о предоставлении материальной помощи

           (за счет средств бюджета Московской области)

   Прошу предоставить мне материальную помощь в связи с гибелью в

авиакатастрофе, 11.02.2018 в результате крушения самолета Ан-148 в

Московской области, моего родственника______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество(*),

                                               степень родства)

проживавшего по адресу:_____________________________________________

                         (адрес регистрации по месту жительства в

                                       Санкт-Петербурге)

Прошу перечислить материальную помощь_______________________________

____________________________________________________________________

               (реквизиты банка и номер лицевого счета)

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Копия паспорта (удостоверение личности).

2. Копия свидетельства о смерти либо справки Следственного комитета

Российской Федерации о лицах, погибших в результате крушения

самолета Ан-148, выполнявшего рейс Москва-Орск (по уголовному делу

N 11802007706000018 от 11.02.2018).

3. Копия документа, подтверждающего родство с погибшим(ми),

нахождение на иждивении у погибшего (погибших) (нужное подчеркнуть

или дополнить):_____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Подтверждаю, что расходование компенсационной выплаты будет

осуществляться членами семьи погибшего (погибших) по взаимной

договоренности. "__" ______ 201_ г.

Подпись________________

Документы приняты "___"________201__ г.

Подпись лица, принявшего документы_____________(расшифровка подписи)

_____________________

   (*) Отчество указывается при его наличии