Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

Приложение N 1
к Порядку представления
и рассмотрения заявлений и документов
для участия в конкурсных отборах на право
получения в 2018 году субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
(далее - конкурсный отбор), проведения
конкурсного отбора, принятия Комитетом
по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
(далее - Комитет) решений
о предоставлении в 2018 году субсидий на
поддержку и развитие малого
и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге (далее - субсидии), оценки
соответствия претендентов на получение в 2018
году субсидий критериям определения
победителей конкурсного отбора
(далее - критерии), применения критериев

                           Форма заявления

   на участие в конкурсном отборе на право получения в 2018 году

        субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

               предпринимательства в Санкт-Петербурге

                                    В Комитет по развитию

                                    предпринимательства

                                    и потребительского рынка

                                    Санкт-Петербурга

                                    от______________________________

                                    (указывается полное наименование

                                    юридического лица в соответствии

                                    с учредительными документами или

                                    Ф.И.О. индивидуального

                                    предпринимателя)

                                Заявление

    на участие в конкурсном отборе на право получения в 2018 году

        субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

               предпринимательства в Санкт-Петербурге

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 21.02.2018 N 133 "О порядке предоставления в 2018 году субсидий

на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге" (далее - Порядок предоставления в 2018 году

субсидий), распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и

потребительского рынка Санкт-Петербурга от___________N______________

____________________________________________________________________

(указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и

 потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной

                            программы)

просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в

2018 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставить указанные

субсидии в целях возмещения затрат, установленных пунктом __ Перечня

затрат, подлежащих возмещению в 2018 году за счет субсидий на

поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге и предельного объема их возмещения, являющегося

приложением к Порядку предоставления в 2018 году субсидий в

размере________(________________________________) руб.

                           (прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП:_________________________________________________________

2. ОГРН/ОГРНИП:_____________________________________________________

3. Место нахождения (юридический адрес)/ место жительства

индивидуального предпринимателя: ___________________________________

4. Фактический адрес:_______________________________________________

5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты (кем,

когда утвержден):___________________________________________________

6. ФИО руководителя юридического лица:______________________________

7. ИНН руководителя юридического лица:______________________________

8. Основной вид экономической деятельности в соответствии с

Общероссийским классификатором видов экономической деятельности,

указанным в выписке из Единого государственного реестра юридических

лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей:___________________________________________________

9. Контактный телефон и факс:_______________________________________

10. Адрес электронной почты:________________________________________

11. Адрес информационного портала в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет":_______________________________

12. Контактное лицо:________________________________________________

13. Телефон контактного лица:_______________________________________

   Достоверность представленных документов и их соответствие перечню

документов, утвержденному распоряжением Комитета от _____ N_________

"О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от

21.02.2018 N 133" подтверждаем.

______________________ _________  _______________________________

(указывается должность (подпись) (Ф.И.О. руководителя юридического

в соответствии с                     лица или индивидуального

учредительными                           предпринимателя)

документами или

документами,

подтверждающими

правоспособность)   М.П. (при наличии)

   Настоящим заявлением подтверждаем, что___________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

     учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

   не является кредитной организацией, страховой организацией (за

исключением потребительского кооператива), инвестиционным фондом,

негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

   не является участником соглашений о разделе продукции;

   не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

   не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом

Российской Федерации за исключением случаев, предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

   не осуществляет производство и(или) реализацию подакцизных

товаров, а также добычу и(или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

   является субъектом малого и среднего предпринимательства.

   Подтверждаем, что у______________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

       учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

по состоянию на 10 _______________________________2018 года:

                 (указывается месяц, предшествующий

                     месяцу подачи заявления)

   отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов,

страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и

сборах;

   отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет

Санкт-Петербурга средств субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом

Санкт-Петербурга;

   отсутствуют иные бюджетные ассигнования, предоставляемые в

соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными

правовыми актами в целях финансового обеспечения (возмещения)

затрат, указанных в настоящем заявлении;

   не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, банкротства

или прекращения деятельности (для индивидуальных предпринимателей);

   отсутствует статус иностранного юридического лица, а также

российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале

которого доля участия иностранных юридических лиц, местом

регистрации которых является государство или территория, включенные

в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень

государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения и(или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны), в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов.

   Также подтверждаем, что в отношении______________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

     учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя)

   отсутствует информация в реестре недобросовестных поставщиков

(подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется в

соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере

закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и

муниципальных нужд";

   отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской

Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные

правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых

предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской

Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из

бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного календарного

года, предшествующего году получения субсидии.

   Мы уведомлены, что информация о__________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

      учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

будет занесена в реестр субъектов малого и среднего

предпринимательства-получателей поддержки в соответствии со

статьей 8 Федерального закона "О развитии малого и среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

____________________________________  ______________________________

(указывается должность в соответствии       (Ф.И.О. руководителя

с учредительными документами или лица         юридического или

документами, подтверждающими                   индивидуального

правоспособность)                          предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер                     ______________________________

                   М.П. (при наличии) (Ф.И.О. главного бухгалтера,

                                                 подпись)

   Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

   Мною,___________________________________________________________,

             (указывается Ф.И.О. члена Комиссии по приему

                         заявлении и документов)

"___" ___________ 2018 года в ____ часов __ минут получены настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий, о чем сделана отметка N ___в Журнале

приема заявлений и документов для участия в конкурсном отборе.

   Настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе

на право получения в 2018 году субсидий представлены:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

 документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018

  году субсидий, документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

          когда и кем выдан, место регистрации (пребывания)

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

   По результатам рассмотрения заявления и документов для участия в

конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидий были

выявлены следующие нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Претендент на получение субсидий о наличии выявленного нарушения

(выявленных нарушений) проинформирован(1).

   Заполняется собственноручно лицом, представившим настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий, в случае если указанное лицо

настаивает на приеме заявления и документов с нарушениями,

выявленными Комиссией по приему заявлений и документов:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

_________________________________      _____________________________

     (подпись члена Комиссии           (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

по приему заявлений и документов)

   Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий, при приеме членами Комиссии по

приему заявлений и документов настоящего заявления и документов для

участия в конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидий:

                              Согласие

                на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

    (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

    документы для участия в конкурсном отборе на право получения в

                         2018 году субсидий)

зарегистрированный по адресу:_______________________________________

___________________________________________________________________,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

                         (наименование документа, серия, номер, дата

                                  выдачи и орган, выдавший его)

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления

субсидий, предусмотренных постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 133 "О порядке предоставления в

2018 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге", в соответствии с пунктом 4

статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие

Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка

Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург,

Вознесенский пр., д. 16, а также Санкт-Петербургскому

государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки

предпринимательства", находящемуся по адресу: 195197,

Санкт-Петербург, Полюстровский пр., д. 61, литера А, на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона

"О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне для

осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных,

содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих

личность.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

____________________________  ____________________  ________________

(подпись лица, представившего (расшифровка подписи,       (дата)

    настоящее заявление и           Ф.И.О.)

   документы, для участия в

  конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий)

   Копия настоящего заявления получена(2).

____________________________  ____________________  ________________

(подпись лица, представившего (расшифровка подписи,       (дата)

    настоящее заявление и           Ф.И.О.)

   документы, для участия в

  конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий)

   (1) В случае отсутствия нарушений в представленном заявлении и

документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018

году субсидий в указанном поле настоящего заявления указывается, что

нарушений не выявлено и ставятся только подписи членов Комиссии по

приему заявлений и документов.

   (2) Указанное поле настоящего заявления заполняется в случае

предоставления копии настоящего заявления лицу, представившему

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидий.