Приложение N 3. Отчет о достижении значений показателей результативности использования субсидии

Приложение N 3
к соглашению
от ____.____.______201___ г. N _____

 Форма 3

                               Отчет

         о достижении значений показателей результативности

             использования субсидии, предоставленной

          ______________________________________________

            (наименование муниципального образования)

        из областного бюджета в соответствии с соглашением

    от "___"________ 20___ г. N ____ на реализацию мероприятия,

          ______________________________________________

            (наименование муниципального образования)

                    на "___"________ 20___ г.

N п/п	Показатель, установленный соглашением	Значение показателя результативности использования субсидии по средствам бюджета субъекта Российской Федерации		Значение показателя результативности использования субсидии по средствам муниципального бюджета*
		плановое значение	фактическое значение
1
2
3

 Глава администрации

 ____________ ______________________ (Ф.И.О.)

 (подпись)

 Исполнитель

 ____________ ______________________ (Ф.И.О.)

 (подпись)

 "___"_________ 20___ г.

 м.п.

 _____________

 * Если субсидия предоставлена одному субъекту малого

 предпринимательства из двух источников финансирования

 (муниципального и областного бюджетов), но не более 500 тысяч

 рублей согласно п. 3.8 Порядка предоставления субсидий, его

 показатели должны учитываться по средствам областного бюджета

 Ленинградской области.