Приложение N 14. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 14
к Методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по подбору, учету и подготовке органом
опеки и попечительства в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации, граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах

                               Заключение

        о результатах медицинского освидетельствования граждан,

       усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в

  приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без

                         попечения родителей

                     от "___"__________ 20__ г.

1. Выдано ____________________________________________________________

               (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение _______________

3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить(удочерить),

           взять под опеку(попечительство), в приемную или патронатную

        семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) _____________________________________________

5. Дата рождения _____________________________________________________

6. Адрес места жительства ____________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):__________________________________

   Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо

не  может  усыновить  (удочерить)  ребенка,  принять  его  под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью.

   Председатель врачебной комиссии:___________________________________

                                     (Ф.И.О.) (дата) (подпись) М.П.