Приложение N 9. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 9
к Методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по подбору, учету и подготовке органом
опеки и попечительства в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации, граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

                          Акт обследования

            условий жизни гражданина, выразившего желание

         стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего

       гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения

       родителей, в семью на воспитание в иных установленных

       семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "____"___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование

______________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________________

                     (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:____________________________________

                                          (когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания и проведения

                                    обследования)

Образование __________________________

Профессиональная   деятельность  (место  работы  с  указанием  адреса,

занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает __________________________________

                Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ___________ кв. м, состоит из ______________ комнат, размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м. на ______

этаже в этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и  т.п.; в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):_________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_____________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

______________________________________________________________________

 (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

______________________________________________________________________

                 с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные   качества  гражданина  (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.)________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

Дополнительные данные обследования

Условия жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   несовершеннолетнего   гражданина   либо  принять  детей,

оставшихся без попечения родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской  Федерации  формах

______________________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подпись лица,

проводившего обследование _____________________________________________

                       (руководитель органа опеки и  (подпись) (Ф.И.О.)

                                попечительства)