Приложение N 12. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном(попечителем)

Приложение N 12
к Методическим рекомендациям
по предоставлению органами местного
самоуправления внутригородских
муниципальных образований Санкт-Петербурга,
осуществляющими отдельные государственные
полномочия Санкт-Петербурга по организации
и осуществлению деятельности по опеке и
попечительству, назначению и выплате
денежных средств на содержание детей,
находящихся под опекой или попечительством,
и денежных средств на содержание детей,
переданных на воспитание в приемные семьи,
в Санкт-Петербурге, государственной услуги
по подбору, учету и подготовке органом
опеки и попечительства в порядке,
определяемом Правительством Российской
Федерации, граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах

Бланк органа опеки

и попечительства

                                  Заключение

                      органа опеки и попечительства,

                выданное по месту жительства гражданина*1,

о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном(попечителем)*2

Ф.И.О.(полностью, отчество - при наличии) одного супруга _____________

Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:_______________

                                                       (с указанием

______________________________________________________________________

                         почтового индекса)

Ф.И.О.(полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)_______________________________

Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:_______________

                                                       (с указанием

______________________________________________________________________

                         почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ___________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

   Характеристика  семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного брака указать наличие детей  от  предыдущего  брака),  опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников   и   их   отношение   к   приему   ребенка   в   семью,

характерологические   особенности  кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),   приемные   родители,   патронатные  воспитатели);  при

усыновлении (удочерении) ребенка одним  из  супругов  указать  наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении

опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом   мнения  детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном(попечителем),

на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность

Характеристика   состояния   здоровья   (общее    состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на  воспитание

в семью ______________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные  виды

доходов, соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

Пожелания по  кандидатуре  ребенка  (детей)  (количество  детей,  пол,

возраст, состояние здоровья и др.)____________________________________

Заключение о возможности/невозможности

______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть

      кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*3:

______________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)

                 в усыновители или опекуны (попечители)

______________________________________________________________________

 принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и

               состояния здоровья детей,

______________________________________________________________________

   в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

                усыновители или опекуны(попечители)

______________________________________________________________________

               должны быть указаны причины отказа*4)

  (должность)    (подпись)    фамилия, имя, отчество(при наличии) М.П.

________________

*1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке,  оформляется  одно

заключение.

*2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного  устройства.

Если заключение оформлено на  нескольких  листах,  листы  должны  быть

пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*4 Указываются нормы нормативных  правовых  актов,  в  соответствии  с

 которыми   принято   решение   о   невозможности  граждан (ина)  быть

кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).

______________________  ______________________

       (подпись)               (Ф.И.О)