Приложение N 4. Отчет о выдаче пациентам оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому медицинской организацией

Приложение N 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 9 января 2018 года N 1-р

Отчет о выдаче пациентам оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому медицинской организацией

за

г.

(отчетный период)

N п/п

Наименование

Количество пациентов

1.

Граждане Санкт-Петербурга, обратившиеся в медицинскую организацию, нуждающиеся в оборудовании и расходных материалах для проведения ИВЛ на дому, из них:

1.1.

пациенты, которым предоставлено оборудование и расходные материалы для проведения ИВЛ на дому, в том числе:

1.2.

пациенты, которым отказано в предоставлении оборудования и расходных материалов для проведения ИВЛ на дому

1.2.1.

Аппарат ИВЛ в комплекте: респираторный блок, контур пациента с держателем и увлажнителем, сумка (укладка) для транспортировки, шланг соединения с источником кислорода.

1.2.2.

Монитор пациента портативный с набором кабелей и расходным имуществом

1.2.3.

Ультразвуковой распылитель лекарственных средств (небулайзер)

1.2.4.

Кислородный концентратор медицинский

1.2.5.

Откашливатель с принадлежностями в комплекте с контуром и масками

1.2.6.

Отсасыватель портативный медицинский электрический

1.2.7.

Мешок дыхательный типа Амбу

1.2.8.

Кровать медицинская функциональная

1.2.9.

Насос для энтерального питания

1.2.10.

Набор коннекторов для соединения кислородно-респираторного оборудования

1.2.11.

Аварийный источник питания (при возможности перебоев электроэнергии по месту жительства пациента)

2.

Пациенты, ежемесячно обеспеченные расходными материалами.

Медицинская организация

Руководитель (ФИО)

подпись

Ответственный исполнитель

ФИО

подпись

Дата