Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 9 января 2018 г. N 1-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 12.12.2017 N 1049 "О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому
Приложение N 3. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому
Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 9 января 2018 года N 1-р
|
Заявление | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(адрес регистрации) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(телефоны для связи) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Прошу предоставить оборудование и/или расходные материалы для проведения искусственной вентиляции легких на дому | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(название медицинского изделия) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
К заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
При рассмотрении заявления прошу учесть: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Дополнительные сведения (при наличии): | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен: | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Подпись пациента либо законного представителя |
|
Подпись лечащего врача |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||