Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
от 01.03.2018 г. N 70-р

                            Герб России

____________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

                              Лицензия 

                       на пользование недрами

               /-----\   /---------\         /---\

               \-----/   \---------/         \---/

                серия        номер        вид лицензии

Выдана _____________________________________________________________

           (субъект предпринимательской деятельности, получивший

____________________________________________________________________

                             данную лицензию)

в лице _____________________________________________________________

        (Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской

____________________________________________________________________

                              деятельности)

____________________________________________________________________

с целевым назначением и видами работ _______________________________

Участок недр расположен ____________________________________________

                          (наименование населенного пункта, района,

____________________________________________________________________

                      области, края, республики)

Описание  границ  участка  недр,  координаты  угловых  точек,  копии

топопланов, разрезов и др. приводятся в приложении _________________

                                                  (номер приложения)

Участок недр имеет статус __________________________________________

                             (геологического или горного отвода)

Дата окончания действия лицензии ___________________________________

                                        (число, месяц, год)

Место штампа

государственной регистрации

                                            Оборотная сторона бланка

Неотъемлемыми   составными   частями   настоящей  лицензии  являются

следующие документы (приложения):

1. Условия пользования недрами на ____ л.;

2. Копия решения, являющегося  основанием  предоставления  лицензии,

принятого в соответствии со статьей 10.1 Закона Российской Федерации

"О недрах", на ____ л.;

3. Схема расположения участка недр на ____ л.;

4. Копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического

лица на ____ л.;

5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр  на  налоговый

учет на ___ л. ;

6. Документ на _ л., содержащий сведения об участке недр, отражающие:

   местоположение участка недр в административно-территориальном

отношении с указанием границ особо охраняемых природных  территорий,

а также участков ограниченного  и  запрещенного  землепользования  с

отражением их на схеме расположения участка недр;

   геологическую характеристику участка  недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов)  по

ним;

   обзор работ,  проведенных  ранее  на  участке  недр,  наличие  на

участке недр горных выработок,  скважин  и  иных  объектов,  которые

могут быть использованы при работе на этом участке;

   сведения о добытых  полезных  ископаемых  за  период  пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

   наличие других пользователей недр в границах данного участка недр;

7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр  (если

ранее участок недр находился в пользовании) с  указанием  оснований,

сроков предоставления (перехода права) участка недр в пользование  и

прекращения действия лицензии  на  пользование  этим  участком  недр

(указывается при переоформлении лицензии) на ____ л.;

8. Краткая справка о пользователе недр, содержащая юридический адрес

пользователя недр, банковские реквизиты, контактные телефоны, на__л.;

9. Иные приложения _________________________________________________

                        (название документов, количество страниц)

Уполномоченное должностное лицо

органа, выдавшего лицензию

_______________________________

   (должность, Ф.И.О. лица,

    подписавшего лицензию)

Подпись _______________________

Дата __________________________

М.П.