Приложение. Заявление о предоставлении полной (частичной) компенсации стоимости путевки в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительные лагеря и санатории для детей

Приложение
к Положению...

(Форма)

                                          В комитет общего

                                   и профессионального образования

                                       Ленинградской области

                           Заявление

     о предоставлении полной (частичной) компенсации стоимости

       путевки в организации отдыха детей и их оздоровления,

       санаторно-оздоровительные лагеря и санатории для детей

Я,_______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ___ N___________ выдан _____________________________

                                           (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________,

проживающий (проживающая) по адресу:______________________________

                                          (адрес проживания,

_________________________________________________________________,

в том числе почтовый индекс, наименование региона, района, города,

      села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                       корпуса, квартиры)

телефон:____________________ e-mail:______________________________

прошу  предоставить  мне  полную  (частичную) (нужное подчеркнуть)

компенсацию стоимости путевки в __________________________________

                     (полное наименование организации отдыха детей

__________________________________________________________________

 и их оздоровления сезонного действия и круглогодичного действия,

_________________________________________________________________,

                   санаторно-оздоровительного лагеря

_________________________________________________________________,

           круглогодичного действия и санатория для детей)

период пребывания с"__"_______ 20__ года по "__"_______ 20__ года,

для ребенка, родителем(законным представителем) которого я являюсь,

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, адрес проживания)

в размере _______________________________________ руб. ______ коп.

Прошу    перечислить   полную   (частичную)   (нужное подчеркнуть)

компенсацию на мой расчетный счет N______________________________,

открытый в банке, кредитной организации __________________________

_________________________________________________________________.

             (реквизиты банка, кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы*:

Обратный (отрывной) талон к путевке в оригинале по форме, утвержденной приказом Министерства финансов Российской Федерации от 10 декабря 1999 года N 90н "Об утверждении бланков строгой отчетности", подтверждающий пребывание ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительном лагере и санатории для детей (иной документ, его заменяющий, определенный организацией отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительным лагерем и санаторием для детей и оформленный в соответствии с Положением об осуществлении наличных денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт без применения контрольно-кассовой техники, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2008 года N 359)
Договор с организацией отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительным лагерем или санаторием для детей, включенными в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления, на приобретение путевки на оказание услуг по организации отдыха и (или) оздоровления ребенка, подписанный заявителем
Платежный документ, подтверждающий оплату путевки заявителем (кассовый чек или квитанция к приходному ордеру). Копия принимается при предъявлении оригинала платежного документа и заверяется уполномоченным органом
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя в соответствии с законодательством Российской Федерации
Справка с места работы заявителя, указанного в обратном (отрывном) талоне к путевке, полученная после окончания отдыха ребенка и подтверждающая факт трудоустройства в период отдыха ребенка и на момент обращения за предоставлением компенсации
Копия документа (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака или иная справка), подтверждающего изменение фамилии заявителя (в случае изменения фамилии)
Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта для детей в возрасте от 14 лет), на которого приобретена путевка
Документ, подтверждающий проживание ребенка на территории Ленинградской области, в том числе на период пребывания ребенка в организациях отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительном лагере и санатории для детей
Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, открытого в банке, кредитной организации, с указанием реквизитов этого счета
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) за текущий год (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
Копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя (для опекунов, попечителей), копия договора о приемной семье (для приемных родителей)

_______________

* Документы, прилагаемые к заявлению, нужно отметить знаком "V".

Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

Согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных  и

персональных данных ребенка,  родителем (законным  представителем)

которого   я   являюсь,   в  целях  предоставления  компенсации  в

соответствии с действующим законодательством.

Срок действия согласия на обработку персональных данных составляет

1 год.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в настоящем заявлении и  прилагаемых  к

нему документах.

Действия с персональными данными  включают  в  себя  их  обработку

(сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,  использование,  передачу

(распространение,    предоставление,    доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение).

Согласие на обработку  моих  персональных  данных  и  персональных

данных ребенка, родителем  (законным  представителем)  которого  я

являюсь, действует со  дня  подачи до дня отзыва мною в письменной

форме.

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"___"_____________ 20___ года