Приложение 3. Анкетные данные автора (руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса для перечисления денежной премии

Приложение 3
к Положению..

(Форма)

                           Анкетные данные

  автора (руководителя авторского коллектива) - победителя конкурса

                  для перечисления денежной премии

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Контактный телефон __________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________

Серия, номер документа ___________________ Дата выдачи ______________

Кем выдан ___________________________________________________________

Место проживания (регистрации) с указанием почтового индекса ________

_____________________________________________________________________

Индивидуальный номер и район налогоплательщика ______________________

_____________________________________________________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства __________________________

Полное наименование банка получателя ________________________________

Счет получателя _____________________________________________________

Номер карты или копия первой страницы сберкнижки ____________________

БИК банка получателя ________________________________________________

Кор. счет банка получателя __________________________________________

              Согласие на обработку персональных данных

Фамилия, имя, отчество _______________________________ ______________

                                                         (подпись)

______________________

        (дата)