Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Положению...

(Форма)

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

   Я,________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его

                            представителя)

_____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                              кем выдан,

_____________________________________________________________________

    реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                       полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку _________________________________

_____________________________________________________________________

            (орган исполнительной власти Ленинградской области)

моих  персональных  данных  (персональных  данных  представляемого) и

подтверждаю, что, дав согласие, я действую по своей воле  и  в  своих

интересах (в интересах представляемого).

   Согласие дается мною для _________________________________________

_____________________________________________________________________

              (цель (цели) обработки персональных данных)

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий

по   обработке   моих   персональных   данных   (персональных  данных

представляемого) для достижения  указанных  целей  в  соответствии  с

требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  и  принятыми  в  соответствии  с

указанным законом нормативными правовыми актами.  Настоящее  согласие

действует   со   дня  подписания  и  до  достижения  целей  обработки

персональных данных,  указанных в данном согласии, либо до дня отзыва

согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

  _______________  __________________  _____________________________

      (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)

   Предоставленные  данные  соответствуют  предъявленным  документам,

удостоверяющим личность.

_______________  __________________  ________________________________

    (дата)            (подпись)      (фамилия, инициалы должностного

                                        лица, принявшего документ)