Приложение N 1. Заявление для представления к награждению почетным знаком "Почетный донор Санкт-Петербурга"

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 05.03.2018 N 110-р

                                                Главному врачу

                                          СПб ГКУЗ "Городская станция

                                              переливания крови"

                                        _____________________________

                                        от донора ___________________

                                        _____________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        Паспорт    (серия,     номер,

                                        кем   выдан,   дата   выдачи)

                                        _____________________________

                                        Адрес регистрации по паспорту:

                                        _____________________________

                                 Заявление

               для представления к награждению почетным знаком

                       "Почетный донор Санкт-Петербурга"

     Прошу  представить  меня  к награждению почетным знаком "Почетный

донор Санкт-Петербурга".

Документы прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность донора;

- учетная карточка донора (активного, резерва, родственника);

- справка о  количестве  кроводач,  плазмадач  по  форме,  утвержденной

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 31.03.2005 N 246 "Об утверждении форм представления граждан

Российской Федерации к награждению  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России" и перечня документов, подтверждающих  сдачу  крови  или  плазмы

крови" (форма 448-05/у).

Дата ______________ 20__ г.     ______________ _______________________

                                  (подпись)           (Ф.И.О.)