Приложение N 3. Заявление кредитной организации об участии в выборе кредитных организаций-эмитентов электронных карт "Единая карта петербуржца"

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому
планированию Санкт-Петербурга
от 30 марта 2018 г. N 28-р

                                         В Комитет по экономической

                                         политике и стратегическому

                                         планированию Санкт-Петербурга

                                Заявление

           кредитной организации об участии в выборе кредитных

    организаций-эмитентов электронных карт "Единая карта петербуржца"

     В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных

карт "Единая карта петербуржца"

______________________________________________________________________

    (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                      учредительными документами)

ОГРН ___________________ ИНН _________________ КПП ___________________

в лице _______________________________________________________________

        (ФИО и должность лица, уполномоченного действовать от имени

                           кредитной организации)

действующего на основании ____________________________________________

______________________________________________________________________

     (Реквизиты документов, на основании которых действует лицо от

                      имени кредитной организации)

просит допустить ее к участию в выборе кредитных организаций-эмитентов

электронных карт "Единая карта петербуржца".

______________________________________________________________________

    (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                    учредительными документами)

подтверждает свое согласие осуществлять выпуск, выдачу и  обслуживание

электронных карт "Единая карта петербуржца" в соответствии с  Порядком

выпуска,   выдачи   и  обслуживания  электронных  карт  "Единая  карта

петербуржца",      утвержденным      постановлением      Правительства

Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 128  "О  порядке  выпуска,  выдачи  и

обслуживания электронных карт "Единая карта петербуржца".

   Контактным лицом __________________________________________________

             (Полное наименование кредитной организации в соответствии

______________________________ является:

с учредительными документами)

Ф.И.О.:                 ______________________________________________

должность:              ______________________________________________

номер телефона:         ______________________________________________

адрес электронной почты:______________________________________________

______________________________________________________________________

      (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                       учредительными документами)

прилагает к заявлению следующие документы:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (Указываются документы в соответствии с пунктом 4.2 Порядка выпуска,

  выдачи и обслуживания электронных карт "Единая карта петербуржца",

    утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных

                  карт "Единая карта петербуржца")

______________________________________________________________________

     (Полное наименование кредитной организации в соответствии с

                         учредительными документами)

подтверждает  достоверность  сведений,  представленных  в  Комитет  по

экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга

в целях участия в выборе кредитных  организаций-эмитентов  электронных

карт "Единая карта петербуржца".

                                          "___"_____________ 20__ года

___________________________ ______________ ___________________________

  (Должность руководителя      (Подпись)     (Расшифровка подписи)

   кредитной организации

  (уполномоченного лица)

                                М.П.