Приложение N 1. Заявление гражданина Российской Федерации о выпуске электронной карты "Единая карта петербуржца"

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому
планированию Санкт-Петербурга
от 30 марта 2018 г. N 28-р

                              Заявление

             гражданина Российской Федерации о выпуске

            электронной карты "Единая карта петербуржца"

   В _________________________________________________________________

 (Наименование кредитной организации-эмитента электронных карт "Единая

   карта петербуржца", осуществляющей выпуск, выдачу и обслуживание

          электронных карт "Единая карта петербуржца")

   В соответствии с постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от

21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных

карт "Единая карта петербуржца" прошу  выдать  мне  электронную  карту

"Единая карта петербуржца" (далее - электронная карта)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________________

______________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)__________________________________

______________________________________________________________________

3. Пол _______________________________________________________________

4. Место рождения ____________________________________________________

______________________________________________________________________

       (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса)__________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность:  паспорт  гражданина  Российской

Федерации/   удостоверение   личности    военнослужащего    Российской

Федерации/военный билет

                       (нужное подчеркнуть)

серия ____________ N_______________ выдан "____"_________________ года

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                             (кем выдан)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________________

8. Полис   обязательного   медицинского  страхования  (за  исключением

военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской

помощи лиц)

N_____________________________________________________________________

9. Номер телефона ____________________________________________________

10. Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________

                                     (заполняется по желанию заявителя)

   На получение CMC-информирования от операторов  персональных  данных

на   номер  мобильного  телефона,  указанный  в  пункте  9  настоящего

заявления, согласен(а)/не согласен(а).

              (нужное подчеркнуть)

   На информирование  от  операторов  персональных  данных  по  адресу

электронной  почты,  указанному  в  пункте  10  настоящего  заявления,

согласен(а)/не согласен(а).

  (нужное подчеркнуть)

   Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на  обработку

моих персональных  данных,  моих  биометрических  персональных  данных

(фотографическое  изображение  лица),  а   также   любой   информации,

относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц,  как

с использованием средств автоматизации, так и без использования  таких

средств, то есть совершение следующих действий:  сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование,

блокирование, обезличивание, уничтожение,  распространение (передачу),

______________________________________________________________________

         (Наименование кредитной организации-эмитента электронной

                      карты "Единая карта петербуржца)

______________________________________________________________________

               (ОГРН, ИНН кредитной организации-эмитента

              электронной карты "Единая карта петербуржца)

Комитетом по экономической  политике  и  стратегическому  планированию

Санкт-Петербурга,    Комитетом   по   здравоохранению,   Комитетом  по

информатизации   и   связи,   Комитетом    по    социальной   политике

Санкт-Петербурга,   Комитетом   по   транспорту,   Санкт-Петербургским

государственным    казенным    учреждением    "Центр   информационного

сопровождения", государственным унитарным предприятием  "Петербургский

метрополитен",     Санкт-Петербургским     государственным    казенным

учреждением     "Организатор      перевозок",      Санкт-Петербургским

государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный

центр", хозяйствующими субъектами, осуществляющими розничную торговлю,

выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в

том числе предоставляющими услуги общественного  питания,  с  которыми

Санкт-Петербургским   государственным   казенным   учреждением  "Центр

информационного сопровождения" заключены соглашения о  взаимодействии,

с целью выпуска, выдачи и обслуживания электронной карты, и ее учета в

государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая  карта

петербуржца".

   Я проинформирован, что согласие на  обработку  персональных  данных

действует  бессрочно  до  его  отзыва  субъектом  персональных  данных

посредством составления и подачи соответствующего письменного документа

в   Санкт-Петербургское  государственное  казенное  учреждение  "Центр

информационного сопровождения" по  адресу:  Дибуновская ул.,  д. 1/14,

Санкт-Петербург, 197183.

   С   условиями   обработки   персональных   данных  ознакомлен(а)  и

согласен(а).

11. Причина подачи  заявления  о  выпуске  электронной  карты  (нужное

отметить галочкой в пустом квадрате справа)

Первичное                                                      /-\

                                                               \-/

взамен утраченной                                              /-\

                                                               \-/

окончание срока действия                                       /-\

                                                               \-/

взамен похищенной (с приложением к заявлению документа,        /-\

уполномоченного органа, подтверждающий соответствующий факт)   \-/

иное (указать причину)______________________________________   /-\

____________________________________________________________   \-/

   Настоящим заявлением  выражаю  согласие  участвовать  в  программах

лояльности хозяйствующих субъектов, осуществляющих розничную торговлю,

выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в

том    числе    предоставляющих    услуги    общественного    питания,

предусматривающих предоставление держателям электронных  карт  "Единая

карта петербуржца" скидок, бонусов, начисление  баллов,  информация  о

которых   размещена  на  сайте  Санкт-Петербургского  государственного

казенного   учреждения   "Центр   информационного   сопровождения"   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (http://gkucis.ru/).

                                             личная подпись

Дата __________________             /----------------------------\

                                    |                            |

                                    \----------------------------/