Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги "Осуществление государственным
бюджетным учреждением Ленинградской области
"Ленинградское областное учреждение кадастровой
оценки" государственной кадастровой оценки"

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с  п. 4  ст. 9  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__ по адресу: ____

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _______________________________

__________________________________________________________________,

   (наименование документа, N, сведения о дате выдачи и выдавшем

                        документ органе)

Доверенность от "___"________ _____ г. N______ (или реквизиты иного

документа, подтверждающего полномочия представителя)_______________

в целях ___________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю согласие _____________________________________________________,

           (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                  согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:___________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

__________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

            согласие субъекта персональных данных)

то   есть   на  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3  ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует в течение 25 (двадцати пяти)  дней  со

дня его подписания.

Субъект персональных данных: ________________/_____________________

                               (подпись)            (Ф.И.О.)

"___"__________ ______ г.