Приложение

Приложение
к распоряжению
от 22.03.2018 N 63-р

                             Начальнику Управления труда и социального

                             партнерства Комитета по труду и занятости

                             населения Санкт-Петербурга

                             от_______________________________________

                                (полное наименование заявителя

                                  (для юридических лиц)

                               _______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    заявителя (для физических лиц)

                               _______________________________________

                                                 (адрес)

                               _______________________________________

                               (электронная почта; контактные телефоны

                                              (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ УСЛОВИЙ ТРУДА

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

______________________________________________________________________

(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий

    труда: качество проведения специальной оценки условий труда;

   правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций

  за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактические

                        условий труда работников)

в отношении:

______________________________________________________________________

   (указывается индивидуальный номер рабочего места, наименование

   профессии (должности) работника (работников), занятого на данном

  рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя

  (при наличии), полного наименования, местонахождения работодателя,

 в отношении условий труда которого должна проводиться государственная

    экспертиза условий труда; делается запись о том, что указанные

         в заявлении рабочие места расположены на территории

                          Санкт-Петербурга)

1. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий

труда:

______________________________________________________________________

     (заполняется при наличии; в случае заполнения указываются

        наименование органа государственной экспертизы, дата

           и номер  соответствующего заключения органа

                    государственной экспертизы)

2. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:

______________________________________________________________________

     (заполняется в случае если объектом проведения экспертизы

        является оценка качества проведения специальной оценки

         условий труда в соответствии с абзацем 3 пункта 2.11

         настоящего Административного регламента; в случае

          заполнения указываются наименование, реквизиты и дата

         платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета

          заявителя, наименование кредитной организации, БИК,

            ИНН кредитной организации, в которой у заявителя

            открыт счет; делается запись о том, что оплата

           произведена в соответствии с действующим ежегодно

          утверждаемым нормативным правовым актом Комитета об

        установлении размера платы за проведение экспертизы

               качества специальной оценки условий труда)

3. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий

труда:

______________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы

     условий труда является оценка качества проведения специальной

     оценки условий труда; в случае заполнения указывается полное

      наименование, местонахождение организации, номер в реестре

      организаций, проводящих специальную оценку условий труда или

          реестре аккредитованных организаций, оказывающих услуги

                       в области охраны труда)

4. Перечень представленных на экспертизу документов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заявитель  ____________________           ____________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

 (дата)