Приложение. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Приложение
К Положению о Комиссии
по назначению дополнительных
мер социальной поддержки
работникам государственных
бюджетных учреждений,
в отношении которых Комитет
по физической культуре
и спорту осуществляет функции
и полномочия учредителя

                          В Комитет по физической культуре и спорту,

                          от_______________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу

                          __________________________________________

                                 (адрес указывается с индексом)

                          _________________________________________,

                          работающему в_____________________________

                                        (наименование Учреждения)

                          на должности _____________________________

                         (наименование должности в соответствии со

                          штатным расписанием)

                          N телефона: дом.__________________________

                          раб.______________________________________

                          моб.______________________________________

                          эл. почта_________________________________

                          СНИЛС_____________________________________

                             Заявление

о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников

                     государственных учреждений

Прошу назначить мне_________________________________________________

____________________________________________________________________

       (вид дополнительной меры социальной поддержки работников

                    государственных учреждений)

____________________________________________________________________

в соответствии с пунктом________статьи 45 Закона Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и

перечислять ее______________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения

                    федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

   Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления

дополнительных мер социальной поддержки работников государственных

учреждений, утвержденным постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2013 N 773, при наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной

поддержки работников государственных учреждений (далее -

дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в

десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по

вопросам законности, правопорядка и безопасности, в ведении которого

находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган).

   В случае выявления недостоверных сведений и документов, на

основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены

дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера

социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше

срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь

возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Я,_____________________________________________________________, даю

                    (фамилия, имя, отчество)

согласие Комитету по физической культуре и спорту,

                  (наименование исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (персональных данных лица,

законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение

действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О

персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая

получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований

действующего законодательства Российской Федерации, с использованием

средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне

(представляемому) государственных услуг и дополнительных мер

социальной поддержки.

   Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем

направления мною соответствующего письменного уведомления в

исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва

согласия.

_____________________           ______________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается

заявителю) Подпись лица, принявшего документы:

_________________________                    _______________________

       (подпись)                              (расшифровка подписи)

"___"______________20___г.