Приложение 4

Приложение 4
к приказу комитета государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
от 13.04.2018 года N 3

Приложение 5
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной функции
по осуществлению регионального
государственного строительного надзора

                             Извещение N_____

  О сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве,

          реконструкции объекта капитального строительства

Номер дела________________

____________________                             "___"________20__г.

(место составления)

   1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее

строительство

____________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                     ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

                  телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                           физического лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                             почты)

____________________________________________________________________

       наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                          строительства,

____________________________________________________________________

       реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

             строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

    направившее извещение (при наличии членства в саморегулируемой

                          организации)

   2. Объект капитального строительства_____________________________

                    (наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

      в соответствии с проектной документацией, описание этапа

____________________________________________________________________

     строительства, реконструкции, если разрешение выдано на этап

                   строительства, реконструкции)

   3. Адрес (место нахождения) объекта капитального строительства___

____________________________________________________________________

        (место нахождения объекта капитального строительства)

   4. Разрешение на строительство___________________________________

                (номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа,

                                   срок действия)

   5. Наименование и дата завершения работ, которые подлежат

проверке____________________________________________________________

                               (наименование,

____________________________________________________________________

                        дата завершения работ)

_____________________________   _____________  _____________________

 (должность для застройщика,      (подпись)     (фамилия, инициалы)

технического заказчика, лица,

осуществляющего строительство,

являющихся юридическим лицом)

           М.П.

  (при наличии печати)

   Отметка об ознакомлении застройщика или технического заказчика

при направлении извещения лицом, осуществляющим строительство на

основании договора:

"__"_____________20___г.

___________________________   _____________   _____________________

 (должность для застройщика,     (подпись)     (фамилия, инициалы)

  технического заказчика,

являющихся юридическим лицом)

             М.П.

    (при наличии печати)