Приложение 7

Приложение 7
к приказу комитета государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
от 13.04.2018 года N 3

Приложение 8
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
функции по осуществлению регионального
государственного строительного надзора

            Комитет государственного строительного надзора

      и государственной экспертизы Ленинградской области 191023,

        Санкт-Петербург, ул. Зодчего Росси, д. 1/3, подъезд 4.

________________________                     "__"__________20___года

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                            ________________________

                                            (время составления акта)

                           Акт проверки 

                             N______

   По адресу/адресам _______________________________________________

                             (место проведения проверки)

на основании распоряжения от"__"_________ 20___года N______проведена

____________________________________________________________проверка

                (документарная/и/или/выездная)

застройщика/технического заказчика (лица, осуществляющего

строительство)

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического

                               лица,

____________________________________________________________________

          в том числе индивидуального предпринимателя)

в отношении объекта капитального строительства______________________

                                              (наименование объекта

___________________________________________________________________,

                    капитального строительства)

расположенного по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________

       (место нахождения объекта капитального строительства)

Общая продолжительность проверки:___________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен комитетом государственного строительного надзора и

государственной экспертизы Ленинградской области.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется

при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

            (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:________________________________________________

           (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                           с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку:__________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

   должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

                             в случае

____________________________________________________________________

 привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

____________________________________________________________________

  указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или

___________________

____________________________________________________________________

    наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

                           свидетельства

____________________________________________________________________

  об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                          свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:_____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, должность

____________________________________________________________________

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                             представителя

____________________________________________________________________

  юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, в том

                             числе

____________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя,

____________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

                       саморегулируемой

____________________________________________________________________

        организации, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки установлено:

____________________________________________________________________

 (описывается состояние объекта капитального строительства на момент

____________________________________________________________________

  проведения проверки, строительных конструкций и участков сетей

____________________________________________________________________

инженерно-технического обеспечения, выполненные и ведущиеся работы и

                               лица,

____________________________________________________________________

    выполнившие (ведущие) эти работы; при проведении проверки

                законченного строительством объекта

____________________________________________________________________

 указывается на соответствие или несоответствие объекта требованиям

____________________________________________________________________

        технических регламентов и проектной документации)

N п/п	Выявлены нарушения обязательных требований, требований технических регламентов и/или проектной документации (описание нарушений), факты невыполнения предписаний органов государственного строительного надзора	Нормативные правовые акты, технические регламенты, проектная документация, требования которых нарушены со ссылкой на соответствующие статьи, части, пункты или листы (страницы) проектной документации	Вид нарушений, лица, допустившие нарушения
1	2	3	4

выявлены факты невыполнения предписаний комитета государственного

строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской

области:

___________________________________________________________________;

            (указываются реквизиты выданных предписаний)

нарушений не выявлено_______________________________________________

                         (указывается на отсутствие нарушений)

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

Прилагаемые документы:______________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

"___"__________20___ года

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

                              лица

____________________________________________________________________

 или уполномоченного представителя юридического лица, фамилия, имя,

                  отчество физического лица,

____________________________________________________________________

  в том числе индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                       представителя)

                                                ________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки (получения копии

акта проверки):

____________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)

___________  _______________________

 (подпись)     (фамилия, инициалы)