Приложение 5

Приложение 5
к приказу комитета государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
от 13.04.2018 года N 3

Приложение 6
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
функции по осуществлению регионального
государственного строительного надзора

                         Извещение N _____

     О возникновении аварийной ситуации на объекте капитального

                         строительства

Номер дела______________

____________________                            "___"_______20___г.

(место составления)

   1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее

строительство,

____________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                       ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

                   телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                               лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                               почты)

____________________________________________________________________

      наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                          строительства,

____________________________________________________________________

       реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

           строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

   направившего извещение (при наличии членства в саморегулируемой

                           организации)

   2. Объект капитального строительства_____________________________

                    (наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

      в соответствии с проектной документацией, описание этапа

____________________________________________________________________

    строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап

                  строительства, реконструкции)

   3. Адрес (место нахождения) объекта капитального строительства___

____________________________________________________________________

       (место нахождения объекта капитального строительства)

   4. Разрешение на строительство___________________________________

                                  (номер и дата выдачи, кем выдано)

   5. Описание аварийной ситуации___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________   _____________  _____________________

 (должность для застройщика,      (подпись)     (фамилия, инициалы)

технического заказчика, лица,

осуществляющего строительство,

являющихся юридическим лицом)

           М.П.

  (при наличии печати)