Приложение 9

Приложение 9
к приказу комитета государственного
строительного надзора и государственной
экспертизы Ленинградской области
от 13.04.2018 года N 3

Приложение 10
к Административному регламенту исполнения
комитетом государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
функции по осуществлению регионального
государственного строительного надзора

                           Извещение N ______

   Об устранении нарушений при строительстве, реконструкции объекта

                        капитального строительства

Номер дела________________

__________________________

  (место составления)

   1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее

____________________________________________________________________

                (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                  ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

               телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                                лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                             почты)

____________________________________________________________________

      наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                            строительства,

____________________________________________________________________

     реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

          строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

   направившего извещение (при наличии членства в саморегулируемой

                          организации)

____________________________________________________________________

   2. Объект капитального строительства_____________________________

                    (наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

     в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

                характеристики, описание этапа

____________________________________________________________________

   строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап

                строительства, реконструкции)

   3. Адрес (место нахождения) объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

      (место нахождения объекта капитального строительства)

   4. Разрешение на строительство___________________________________

                        (номер и дата выдачи, наименование выдавшего

                                  органа, срок действия)

   5. Вид нарушения

____________________________________________________________________

                     (описание нарушения,

____________________________________________________________________

          номер и дата предписания об устранении нарушения)

   6. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием_______

                                                              (дата)

   7. Фактическая дата устранения нарушения ________________________

                                                      (дата)

  8. Приложения на ______листах:

____________________________________________________________________

      перечень документов, подтверждающих устранение нарушения,

____________________________________________________________________

  прилагаемых к извещению, в том числе акт об устранении выявленных

                          недостатков

____________________________  ____________  ________________________

(должность для застройщика,    (подпись)       (фамилия, инициалы)

технического заказчика, лица,

осуществляющего строительство,

являющихся юридическим лицом)

          М.П.

     (при наличии)

   Отметка об ознакомлении застройщика или технического заказчика

при направлении извещения лицом, осуществляющим строительство на

основании договора:

"___"_______20___г.

___________________________  ______________  _____________________

(должность для застройщика,     (подпись)     (фамилия, инициалы;

  технического заказчика,

являющихся юридическим лицом)

           М.П.

      (при наличии)

Приложение
к извещению об устранении
нарушений при строительстве,
реконструкции объекта
капитального строительства

                                 Акт

               об устранении выявленных недостатков

Номер дела_______________

____________________                              "__"_______20___г.

(место составления)

 1. Сведения о предписании органа государственного строительного

надзора об устранении нарушений при строительстве, реконструкции

объекта капитального строительства, указанные в котором нарушения

были устранены:_____________________________________________________

                (номер и дата предписания об устранении нарушений)

 2. Объект капитального строительства_______________________________

                    (наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

   в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

                 характеристики, описание этапа

____________________________________________________________________

  строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап

                   строительства, реконструкции)

 3. Адрес (место нахождения) объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

        (место нахождения объекта капитального строительства)

 4. Застройщик или технический заказчик_____________________________

                                    (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                      ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

               телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                          лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                              почты)

____________________________________________________________________

    наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                       строительства,

____________________________________________________________________

     реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

          строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

      подготовившее акт (при наличии членства в саморегулируемой

                           организации)

 5. Лицо, осуществляющее строительство:_____________________________

                                    (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                    ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

               телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                             лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                                почты)

____________________________________________________________________

   наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                        строительства,

____________________________________________________________________

     реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

            строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

    подготовившее акт (при наличии членства в саморегулируемой

                           организации)

 6. Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации и

привлеченное техническим заказчиком (застройщиком) по договору для

осуществления строительного контроля (в части проверки соответствия

выполняемых работ проектной документации):

____________________________________________________________________

               ( наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                  ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

               телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                              лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                               почты)

____________________________________________________________________

     наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                 архитектурно - строительного

____________________________________________________________________

           проектирования, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

   подготовившее акт (при наличии членства в саморегулируемой

                           организации)

 7. Лицо, выполнившее работы по устранению нарушений(1)_____________

                                    (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

                   ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты

____________________________________________________________________

              телефон/факс, адрес электронной почты

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического

                             лица,

____________________________________________________________________

паспортные данные, место проживания, телефон/факс, адрес электронной

                               почты)

____________________________________________________________________

      наименование и ИНН саморегулируемой организации в области

                          строительства,

____________________________________________________________________

     реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

         строительства, членом которой является лицо,

____________________________________________________________________

     подготовившее акт (при наличии членства в саморегулируемой

                          организации)

Сведения об устранении выявленных недостатков:

N п/п	Нарушения, выявленные органом государственного строительного надзора, согласно предписанию об устранении нарушений	Сведения (информация) об устранении нарушений	Сведения о составленной исполнительной документации и иной документации, подтверждающей устранение нарушений
1	2	3	4
1
2

   Подписи лиц, подготовивших акт:

Представитель застройщика по вопросам строительного контроля либо

представитель технического заказчика - специалист по организации

строительства (главный инженер проекта):

____________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля -специалист по организации строительства

(главный инженер проекта):__________________________________________

____________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в

             национальном реестре специалистов, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной

документации и привлеченного техническим заказчиком (застройщиком)

по договору для осуществления строительного контроля (в части

проверки соответствия выполняемых работ проектной

документации):______________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего работы по устранению нарушений(1):_

____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы, подпись)

   Примечание: 1 - при выполнении работ по устранению нарушений

несколькими лицами приводятся данные в отношении всех указанных лиц.