Приложение N 1

Приложение N 1
к решению совета депутатов
муниципального образования
"Город Всеволожск
от 20.02.2018 года N 13

Приложение N 4
к Положению "О звании
"Почетный гражданин
города Всеволожска"

 (Форма)

                          В администрацию муниципального образования

                          "Город Всеволожск"

                          Всеволожского муниципального района

                          Ленинградской области

                          от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                          __________________________________________

                                        (регистрация)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                                  (паспорт: когда, кем выдан)

                             Заявление

 В соответствии с пунктом 8 Положения "О звании "Почетный гражданин

 города Всеволожска"и в связи со смертью

 __________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего))

 __________________________________________________________________,

                    (номер свидетельства о смерти)

 __________________________________________________________________,

 захороненного на

 __________________________________________________________________,

                          (название кладбища)

 в соответствии с Перечнем финансируемых  за  счет  средств  бюджета

 муниципального   образования   "Город   Всеволожск"   Всеволожского

 муниципального района Ленинградской области расходов на  погребение

 лиц, удостоенных звания "Почетный гражданин города Всеволожска",  и

 связанные  с  ним  ритуальные  услуги  (далее  -  Перечень),  прошу

 предоставить  компенсационную  выплату для финансирования следующих

 расходов:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

   (указываются наименования расходов в соответствии с Перечнем

                  и размер произведенных затрат)

 При этом представляю следующие документы:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

   (указываются документы в соответствии с пунктом 8.6.Положения

         "О звании "Почетный гражданин города Всеволожска")

 Компенсационную выплату прошу перечислить:

 ___________________________________________________________________

     (сведения о счете получателя в кредитной организации)

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___ ____________ 20__ г.    ________________ /____________________/

        (дата)                  (подпись)            (Ф.И.О.)