Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту Комитета
государственного экологического надзора
Ленинградской области по предоставлению
государственной услуги по оформлению
документов, удостоверяющих уточненные
границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения,
разработка которых осуществляется
без применения взрывных работ
на территории Ленинградской области

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован______ по адресу:__

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

   (Вариант:_______________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован____ по адресу:_____________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                      выдавшем его органе)

Доверенность от "__"_____ __г. N____ (или реквизиты иного документа,

подтверждающего полномочия представителя))

в целях_____________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие_______________________________________________________,

    (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:____________________________________________,

(Вариант:__________________________________________________________,

    (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку

персональных данных по поручению оператора, если обработка будет

поручена такому лицу)

находящемуся по адресу:___________________________________________,)

на обработку моих персональных данных, а именно:___________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

согласие субъекта персональных данных),

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

"__"_________ ____г.

Субъект персональных данных:

  ___________________/____________________

      (подпись)              (Ф.И.О.)