Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту Комитета
государственного экологического надзора
Ленинградской области по предоставлению
государственной услуги по оформлению
документов, удостоверяющих уточненные
границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения, разработка
которых осуществляется без применения
взрывных работ на территории
Ленинградской области

                                          Председателю Комитета

                                     государственного экологического

                                      надзора Ленинградской области

                                     _______________________________

                                     от_____________________________

                                     _______________________________

                             Заявление

   Прошу оформить/переоформить документы, удостоверяющие уточненные

границы горного отвода, к лицензии на пользование недрами (номер

лицензии) с целевым назначением и видами работ:

____________________________________________________________________

в связи с_______________________ (указать основание переоформления в

подготовки и оформления документов, удостоверяющих отвода,

утвержденных Постановлением Правительства соответствии с п. 17

Правил уточненные границы горного РФ от 29.07.2015 N 770)

____________________________________________________________________

      (заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

Полное наименование пользователя недр:

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) пользователя недр:

____________________________________________________________________

                          (индекс, адрес)

ОГРН_____________________, ИНН_____________________, КПП____________

Телефон (с указанием кода города)___________________________________

Факс

   Результат предоставления государственной услуги прошу направить

____________________________________________________________________

         (указать способ направления результата предоставления

                       государственной услуги)

Приложения:

____________________________________________________________________

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

(либо представитель с указанием доверенности)

____________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество руководителя

           (либо представителя с указанием доверенности)

                               М.П.

"___"_________20___г.