Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 03.05.2018 N 242-р

                              В администрацию_______________________

                              района Санкт-Петербурга

                              от____________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество*

                              ______________________________________

                              Зарегистрированного (ой) по адресу:___

                              ______________________________________

                              Паспорт_______________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                              Сведения о представителе (в случае

                              подачи заявления представителем)

                              ______________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество*

                                            представителя)

                              Зарегистрированного (ой) по адресу:___

                              ______________________________________

                              Паспорт_______________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                              Документ, удостоверяющий полномочия

                              представителя_________________________

                                              (кем, когда выдан)

                              Заявление

  о предоставлении материальной помощи в трудной жизненной ситуации

   В соответствии с главой 33-5 Закона Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.04.2018 N 298

"О мерах по реализации главы 33-5 "Материальная помощь в трудной

жизненной ситуации" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства

Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне (моей семье) материальную

помощь в связи с произведенными расходами на _______________________

____________________________________________________________________

(указать вид расходов в соответствии с постановлением Правительства

                         Санкт-Петербурга)

Сообщаю:

моя семья состоит из_________человек, ______________________________

________________________________________________________________

(указать Фамилия, имя, отчество*, степень родства членов семьи,

проживающих совместно с заявителем,

____________________________________________________________________

       их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

____________________________________________________________________

Работаю / не работаю (нужное подчеркнуть)

   При подаче заявления представлены документы в соответствии с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

   1) _____________________________________________________________;

   2) _____________________________________________________________;

   3) _____________________________________________________________;

   4) ______________________________________________________________

   Представленные документы после копирования возвращены.

  /-\ Даю свое согласие на направление запроса в медицинскую

  \-/ организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь и

входящую в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации

Территориальной программы государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге для

получения заключения врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего информацию о нуждаемости в лекарственных препаратах /

изделиях медицинского назначения (нужное подчеркнуть), с указанием

невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или

бюджета Санкт-Петербурга.

   Сообщаю дополнительные сведения__________________________________

____________________________________________________________________

   Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

/-\ - в администрации района_______________________ Санкт-Петербурга

\-/

/-\ - в МФЦ района_________________________________ Санкт-Петербурга

\-/

/-\ - в электронной форме

\-/

   Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

                                    _______________________

                                        (подпись, дата)

-------------------------------------------------------------------

                           линия отреза

                        Расписка-уведомление

   Заявление и документы____________________________________приняты

                              (фамилия, имя, отчество*)

________________  "_"____20__ ________________ _________ ___________

(должность лица,   (дата)   (зарегистрировано (подпись) (расшифровка

   принявшего                      под N)                  подписи)

   документы)

________________________

   (*) Отчество указывается при его наличии