Приложение N 1. Заявление о согласии на назначение гражданина членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса

Приложение N 1

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

   В ________________________________________________________________

                            (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации __________________________________

_____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

предложенного _______________________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной  комиссии,  зачисления

в резерв составов участковых комиссий.

                                Заявление

   Я, ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  на  назначение  меня  членом  участковой  избирательной

комиссии   с   правом   решающего   голоса  (избирательных  участков)

NN ______________________________ (избирательного участка N ___)*(1).

                         ______________________ ____________________.

                               (подпись)               (дата)

   Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов

участковых комиссий избирательных участков NN _______________________

территориальной избирательной комиссии ______________________________

                                               (наименование)

муниципального района, городского округа

(избирательного участка N ______)*(1).

                         ______________________ ____________________.

                               (подпись)                (дата)

   Уведомлен (а),  что  на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального закона "О  персональных  данных"  в  рамках  возложенных

законодательством  Российской  Федерации  на  Избирательную  комиссию

Ленинградской   области,   территориальную   избирательную   комиссию

______________________________________________ муниципального района,

             (наименование)

городского округа функций, полномочий и обязанностей мои персональные

данные будут обрабатываться указанными  органами,  в  том  числе  мои

фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой  избирательной

комиссии, а также  субъект  предложения  моей  кандидатуры  в  состав

участковой  избирательной  комиссии  (в  резерв  составов  участковых

комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет", в средствах массовой информации.

   С   положениями   Федерального   закона   "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", областного закона "О  системе  избирательных  комиссий  и

избирательных   участках   в  Ленинградской  области",  регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

   Подтверждаю, что я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_______" 19__ г. Место рождения ________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________

                                               (паспорт или документ,

____________________________________________________________________,

заменяющий   паспорт   гражданина   (серия,   номер  и  дата  выдачи,

наименование выдавшего органа)

место работы ________________________________________________________

          (наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________________

  при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

                      муниципальным служащим)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

_____________________________________________________________________

образование ________________________________________________________,

              (уровень образования, специальность, квалификация в

               соответствии с документом, подтверждающим сведения

                        об образовании и(или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________

        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________

             район, город, иной населенный пункт, улица,

                     номер дома, корпус, квартира)

телефон ____________________________________________________________,

         (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты(при наличии)_________________________________

                         ______________________ _____________________

                              (подпись)               (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                         ______________________ _____________________

                               (подпись)               (дата)

_______________

*(1) В случае, если гражданин дает согласие на его назначение только

членом конкретной участковой комиссии