Приложение N 1. Заявка на аккредитацию

Приложение N 1
к Порядку
дополнительной аккредитации
представителей средств массовой
информации для присутствия в
помещениях для голосования и при
установлении итогов голосования,
определении результатов выборов на
досрочных выборах депутатов
совета депутатов Шлиссельбургского
городского поселения Кировского
муниципального района, дополнительных
выборах депутатов советов депутатов
отдельных муниципальных образований
Ленинградской области,
проводимых 24 июня 2018 года

                           В ________________________________________

                              (наименование избирательной комиссии)

                           От _______________________________________

                          (наименование средства массовой информации)

                           __________________________________________

                              (номер свидетельства о регистрации и

                            дата выдачи - для зарегистрированных СМИ)

                           __________________________________________

                                             (ИНН)

                       Заявка на аккредитацию

                           24.06.2018

              _______________________________________

                       (дата голосования)

В  соответствии  с  пунктом  11.2  статьи  30 Федерального закона "Об

основных   гарантиях   избирательных   прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки						Место аккредитации(1)		Ленинградская область
Название СМИ
Контактная информация(2)
Список представителей СМИ
N п/п	Фамилия	Имя		Отчество	Дата рождения		Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)

Все указанные в заявке лица отвечают требованиям пункта 1.2 статьи 30

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Аккредационные   удостоверения   прошу  переслать  по  почте / выдать

представителю редакции. (ненужное зачеркнуть)

Главный редактор ____________________________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

_____________

(1) Указывается "Ленинградская область"

(2) Указывается адрес редакции, номер телефона с кодом  города, адрес

электронной почты.