Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 11.05.2018 N 31-р

Заявление
на предоставление в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1 .Наименование мероприятия _________________________________________
2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. бытовая адаптация 2.2. языковая адаптация 2.3. социокультурная адаптация 2.4. профилактика экстремизма 2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства
3. Полное наименование организации_____________________________________ ИНН/КПП_________________________________ ОГРН____________________________________ Юридический адрес:_____________________________________________ Фактический адрес:______________________________________________ Контактный телефон, факс:________________________________________ Почтовый адрес электронной почты:_________________________________ Банковские реквизиты:____________________________________________
4. Краткая характеристика мероприятия, наименование мероприятия, место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий:
5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
6. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:
7. Лица, ответственные за мероприятия:
	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятия, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках реализуемого мероприятия;

- целевая аудитория, на которую направлены реализуемое мероприятие;

- предполагаемый охват участников реализуемого мероприятия;

- ожидаемые результаты реализации мероприятия, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснования устойчивости результатов мероприятия по окончании его реализации.

9. Календарный план-график реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

11. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятия (краткая сводная смета, заполняется в соответствии с примером):

N п/п	Вид затрат	Возмещение за счет средств бюджета (руб.)		Внебюджетное финансирование (руб.)
		Бюджет Санкт-Петербурга	Бюджет других уровней	Сумма	Источник финансирования
1	Оплата услуг по аренде помещения	10 000,00
2	Оплата услуг по изготовлению сувенирной продукции			10 000,0	Собственные средства организации
	Итого	10 000,00		10 000,00

13. Объем затрат на реализацию мероприятия, возмещаемых за счет запрашиваемых средств бюджета Санкт-Петербурга (подробная сводная смета, заполняется в соответствии с примером)

N п/п	Вид затрат
		Единица измерения		Количество	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Общая стоимость товаров (работ, услуг), имущественных прав (руб.)
1	Оплата услуг по аренде помещения (адрес, площадь, вместимость)	час		10	1000,00	10 000,00
	Итого
14. Внесена ли организация в Реестр организаций, выполняющих функции иностранного агента: _____________(Да/Нет)
Руководитель организации:
			ФИО, подпись
М.П.
Главный бухгалтер организации:
			ФИО, подпись
"___"_____________2018 г.