Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 11.05.2018 N 31-р

Заявление
на предоставление в 2018 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1 .Наименование мероприятия _________________________________________
2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. бытовая адаптация 2.2. языковая адаптация 2.3. социокультурная адаптация 2.4. профилактика экстремизма 2.5. укрепление межнационального согласия и гражданского единства
3. Полное наименование организации_____________________________________ ИНН/КПП_________________________________ ОГРН____________________________________ Юридический адрес:_____________________________________________ Фактический адрес:______________________________________________ Контактный телефон, факс:________________________________________ Почтовый адрес электронной почты:_________________________________ Банковские реквизиты:____________________________________________
4. Краткая характеристика мероприятия, наименование мероприятия, место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий:
5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:
6. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:
7. Лица, ответственные за мероприятия:
	Ф.И.О. (полностью)	Контактный телефон факс, e-mail
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятия, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках реализуемого мероприятия;

- целевая аудитория, на которую направлены реализуемое мероприятие;

- предполагаемый охват участников реализуемого мероприятия;

- ожидаемые результаты реализации мероприятия, способы контроля и оценки достижения ожидаемых результатов, обоснования устойчивости результатов мероприятия по окончании его реализации.

9. Календарный план-график реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для реализации мероприятия:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, e-mail

11. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятия (крат