Приложение N 1. Форма заявления для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной программы "Региональный интегрированный центр", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения заявлений и документов
для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018 году
субсидии на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся
поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках
реализации специальной программы "Региональный интегрированный
центр" (далее - конкурсный отбор), проведения конкурсного отбора,
принятия Комитетом по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга (далее - Комитет)
решения о предоставлении в 2018 году субсидии на поддержку и развитие
малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,
касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации
специальной программы "Региональный интегрированный центр" (далее -
субсидия), оценки соответствия претендентов на получение в 2018 году
субсидии критериям определения победителя конкурсного отбора,
представления отчетности об осуществлении расходов, источником
финансового обеспечения которых является субсидия, и отчетности
о достижении показателей результативности предоставления субсидии

                                Форма

    заявления для участия в конкурсном отборе на право получения

   в 2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

   среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

   программы "Региональный интегрированный центр", утвержденной

      распоряжением Комитета по развитию предпринимательства

                      и потребительского рынка

            Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

                           В Комитет по развитию предпринимательства

                           и потребительского рынка

                           Санкт-Петербурга

                           от_______________________________________

                                 (указывается полное наименование

                                юридического лица в соответствии с

                                   учредительными документами)

                               Заявление

  для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018 году

      субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

   среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

    программы "Региональный интегрированный центр", утвержденной

        распоряжением Комитета по развитию предпринимательства

  и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 17.04.2018 N 303 "О порядках предоставления в 2018 году субсидий

на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства" и распоряжением Комитета по развитию

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы

"Региональный интегрированный центр" (далее - специальная программа

"Региональный интегрированный центр") просим допустить к участию в

конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидии на

поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства, в рамках реализации специальной программы

"Региональный интегрированный центр" и предоставить указанную

субсидию в целях финансового обеспечения затрат:

____________________________________________________________________

(указывается наименование затрат в соответствии с затратами,

указанными в приложении к Порядку предоставления в 2018 году

субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

программы "Региональный интегрированный центр", утвержденному

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.04.2018 N 303 "О

порядках предоставления в 2018 году субсидий на поддержку и развитие

малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства", в связи

с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием

услуг, в рамках реализации специальной программы "Региональный

интегрированный центр")

в размере_____________________(_______________________________) руб.

                                          (прописью)

   В дополнение представляем следующую информацию:

   1. ИНН/КПП_______________________________________________________

   2. ОГРН/ОГРНИП___________________________________________________

   3. Место нахождения (юридический адрес)__________________________

____________________________________________________________________

   4. Фактический адрес_____________________________________________

   5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты

(кем, когда утвержден):_____________________________________________

   6. ФИО руководителя______________________________________________

   7. ИНН руководителя______________________________________________

   8. Основной вид экономической деятельности в соответствии

с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности,

указанный в выписке ' из Единого государственного реестра

юридических лиц:____________________________________________________

   9. Контактный телефон, факс:_____________________________________

   10. Почтовый адрес или адрес электронной почты:__________________

   11. Адрес информационного портала в информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет":_______________________________

   12. Контактное лицо:_____________________________________________

   Подтверждаем, что у

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

                    учредительными документами)

   отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов,

страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и

сборах, на 1 число месяца, предшествующего месяцу, в котором

планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии;

   отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской

Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные

правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых

предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской

Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из

бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного календарного

года, предшествующего году получения субсидии;

   отсутствует ограничение осуществления финансово-хозяйственной

деятельности в соответствии с действующим законодательством на 1

число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется

заключение соглашения о предоставлении субсидии;

   отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет

Санкт-Петербурга средств субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных в том числе, в соответствии с иными правовыми

актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом

Санкт-Петербурга, на 1 число месяца, предшествующего месяцу, в

котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

   Также подтверждаем, что в отношении______________________________

                                    (указывается полное наименование

                                    юридического лица в соответствии

                                      с учредительными документами)

   не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации, банкротства на

1 число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется

заключение соглашения о предоставлении субсидии;

   отсутствует информация в реестре недобросовестных поставщиков

(подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется в

соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере

закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и

муниципальных нужд";

   отсутствуют иные бюджетные ассигнования на финансовое

обеспечение (возмещение) затрат в связи с производством

(реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках

реализации специальной программы "Региональный интегрированный

центр", на 1 число месяца, предшествующего месяцу, в котором

планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

   Подтверждаем, что

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

                        учредительными документами)

   не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

является государство или территория, включенные в утверждаемый

Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения

и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации

при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, на 1 число

месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение

соглашения о предоставлении субсидии.

____________________________________________________________________

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

                  учредительными документами)

   дает согласие на осуществление Комитетом по развитию

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и

Комитетом государственного финансового контроля Санкт-Петербурга

обязательных проверок соблюдения получателем субсидии условий,

целей и порядка предоставления субсидии;

   дает согласие на возврат в бюджет Санкт-Петербурга остатка

средств субсидии, не использованного в 2018 году, в срок и порядке,

установленные Комитетом;

   принимает на себя обязательство по достижению показателей

результативности предоставления субсидии;

   не будет осуществлять приобретение за счет полученных средств

субсидии иностранной валюты (за исключением операций, осуществляемых

в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при

закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования,

сырья и комплектующих изделий).

   Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаем.

_____________________________           ____________________________

(указывается должность                     (Ф.И.О. руководителя

руководителя юридического лица (подпись)    юридического лица,)

в соответствии (подпись)

с учредительными документами)

Главный бухгалтер               (подпись) __________________________

                                        (Ф.И.О. главного бухгалтера)

М.П. (при наличии)

   Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

   Мною,___________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. члена Комиссии по приему заявлений и документов)

"__"________2018 года в_____ часов______ минут получены настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и

среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации

специальной программы "Региональный интегрированный центр", о чем

сделана отметка N_______ в Журнале приема заявлений и документов.

   Настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе

на право получения в 2018 году субсидии на поддержку и развитие

малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках

реализации специальной программы "Региональный интегрированный

центр" представлены:________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018

году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

программы "Региональный интегрированный центр", документ,

удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, место

регистрации (пребывания)

_________________________________     _____________________________

(подпись члена Комиссии по приему     (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

     заявлений и документов)

_________________________________     _____________________________

(подпись члена Комиссии по приему     (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

     заявлений и документов)

_________________________________     _____________________________

(подпись члена Комиссии по приему     (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

     заявлений и документов)

   По результатам рассмотрения заявления и документов для участия в

конкурсном отборе на право получения в 2018 году субсидии на

поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций,

образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства, в рамках реализации специальной программы

"Региональный интегрированный центр" были выявлены следующие

нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в

2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

программы "Региональный интегрированный центр" о наличии выявленного

нарушения (выявленных нарушений) проинформирован(1).

______________________________         _____________________________

 (подпись члена Комиссии по            (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему заявлений и документов)

______________________________         _____________________________

 (подпись члена Комиссии по            (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему заявлений и документов)

______________________________         _____________________________

 (подпись члена Комиссии по            (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему заявлений и документов)

   Заполняется собственноручно лицом, представившим настоящее

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и

среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов

малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации

специальной программы "Региональный интегрированный центр", при

приеме сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и

потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудниками

Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр

развития и поддержки предпринимательства" настоящего заявления и

документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2018

году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства, в рамках реализации специальной

программы "Региональный интегрированный центр":

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

документы для участит в конкурсном отборе на право получения в 2018

году субсидии на поддержку и развитие малого и средней

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктур; поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства в рамках реализации специальной

программы "Региональный интегрированный центр")

зарегистрированный по адресу:______________________________________,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:____________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                         (наименование документа, серия, номер, дата

                                выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления

субсидии, предусмотренных постановлением правительства

Санкт-Петербурга от 17.04.2018 N 303 "О порядках предоставления в

2018 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства", в соответствии с пунктом 4 статьи 9

Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по

развитию предпринимательства и потребительского рынка

Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург,

Вознесенский пр., д. 16, а также Санкт-Петербургскому

государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки

предпринимательства", находящемуся по адресу: 195197,

Санкт-Петербург, Полюстровский пр., д. 16, литера А; на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О

персональных данных", а также для их передачи третьей стороне для

осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных,

содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих

личность.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

_____________________________  ____________________  ______________

(подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

настоящее заявление                  Ф.И.О.)

и документы для участия

в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидии

на поддержку и развитие малого

и среднего предпринимательства

в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки

организаций, образующих

инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего

предпринимательства, в рамках

реализации специальной

программы "Региональный

интегрированный центр"

Копия настоящего заявления получена(2).

_____________________________  ____________________  ______________

(подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

настоящее заявление                  Ф.И.О.)

и документы для участия

в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидии

на поддержку и развитие малого

и среднего предпринимательства

в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки

организаций, образующих

инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего

предпринимательства, в рамках

реализации специальной

программы "Региональный

интегрированный центр"

   Примечание.

   Печать ставится при ее наличии.

   (1) В случае отсутствия нарушений в представленном заявлении и

документах для участия в конкурсном отборе на право получения в

2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках

реализации специальной программы "Региональный интегрированный

центр" в указанном поле настоящего заявления указывается, что

нарушений не выявлено и ставятся только подписи членов Комиссии

по приему заявлений и документов.

   (2) Указанное поле настоящего заявления заполняется в случае

предоставления копии настоящего заявления лицу, представившему

заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

получения в 2018 году субсидии на поддержку и развитие малого и

среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего предпринимательства, в рамках реализации

специальной программы "Региональный интегрированный центр".