Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по образованию
от 23.05.2018 N 1592-р

Приложение N 2
к Порядку предоставления оплаты части
стоимости путевок организациям отдыха
детей и молодежи и их оздоровления,
предоставляющим путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

                            Директору СПб ГБУ

                           "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                            ________________________________________

                                              (ФИО)

                            от _____________________________________

                             (ФИО родителя (законного представителя)

                            _______________________________________,

                                  являющегося родителем (законным

                                         представителем)

                            _______________________________________,

                                    (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

                            ________________________________________

                                           (домашний адрес)

                            ________________________________________

                                             (телефон)

                            Заявление

   на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию

              отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в  организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет  средств  бюджета

Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________

                            (число, месяц, год)

На смену ___________ 20____ года на _____________ дней (день)

Место регистрации ребенка _________________________________________

Место работы родителя (законного представителя)____________________

___________________________________________________________________

         (указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

моих персональных данных и персональных данных ____________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за  подлинность

и достоверность представленных  документов,  являющихся  основанием

для предоставления оплаты части  стоимости  путевки  в  организацию

отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"___"__________20____г.  ________________   _______________________

                             Подпись          расшифровка подписи

  Приложение (нужное подчеркнуть):

  - свидетельство о рождении ребенка;

  - паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

  - документы, подтверждающие регистрацию по месту  жительства  или

месту пребывания ребенка;

  - справка с места работы родителя (законного представителя);

  - документы об установлении над ребенком опеки или попечительства

(в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

  - документы, подтверждающие  родственные  связи  между  родителем

(законным представителем) и ребенком, в случае если  у  них  разные

фамилии;

  - документы, подтверждающие  зачисление  ребенка,  не  достигшего

возраста 6 лет  и  6 месяцев,  в  образовательную  организацию  для

обучения по образовательной программе начального общего образования;

  - страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования ребенка;

  - страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

обязательного пенсионного страхования заявителя.

Сертификат _________________ N________________ получил.

"___"_________ 20___ г.  ________________   _______________________

                             Подпись          расшифровка подписи