Приложение 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2018 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по культуре
Санкт-Петербурга
от 25 мая 2018 г. N 253

Форма заявки на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2018 году субсидий на финансовое обеспечение затрат социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие кинематографии

1. Наименование кинофильма:

2. Заявитель (полное наименование организации-заявителя, ИНН, КПП):

3. Место нахождения организации-заявителя:

4. Веб-сайт:

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на создание кинофильма:

7. Творческая концепция кинофильма, параметры кинофильма (в соответствии с требованиями к выполнению работ, оказанию услуг по созданию кинофильмов, утвержденными Комитетом по культуре Санкт-Петербурга), продолжительность кинофильма, состав творческой группы по созданию кинофильма, срок окончания процесса создания кинофильма.

8. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для создания кинофильма

Наименование организации, Ф.И.О индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

9. Лица, ответственные за создание кинофильма

N п/п

Должность

Ф.И.О (полностью)

Контактный телефон, e-mail

Опыт участия в создании кинофильмов

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

Режиссер-постановщик

10. Общий объем затрат на создание кинофильма

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого:

Дата заполнения заявки

.

Руководитель организации-заявителя

(Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер организации-заявителя

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

Дата представления заявки в Комитет по культуре Санкт-Петербурга

.

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.