Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 мая 2018 г. N 8

 Регистрационный номер: ______________________________ от ____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Комитет по здравоохранению

                                          Ленинградской области

                            Заявление

 о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

   наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

            культивированию наркосодержащих растений

N_______________ от "____"____________ 20____ года

предоставленной ______________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

N_______________ от "____"____________ 20____ года

предоставленной ______________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_____* намерением    лицензиата    осуществлять    лицензируемый   вид

деятельности по  адресу  места  его  осуществления,  не  указанному  в

лицензии;

_____* изменением   перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии.

1	Организационно-правовая форма
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон; Факс; Адрес электронной почты (в случае если имеется)
8	Информация по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
9	Форма получения лицензии	______* На бумажном носителе лично ______* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ______* В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через портал)
10	При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)**	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.1.1	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Лицензия N ____________ от ____________________ выдана ________________
10.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: 1. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) __________________ 2. Вид права ____________________________ 3. Номер государственной регистрации права ___________________________ 4. Дата государственной регистрации права ___________________________
10.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
10.4	Сведения сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня	Реквизиты сертификата: _____________________________________
11.1	При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 28, 39, 44, 53 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)**	________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Платежное поручение N ________________ Дата оплаты _________________________ Сумма государственной пошлины ____________ Наименование плательщика ________________

_____________

   * Нужное указать.

   ** Указываются  работы  и  услуги  согласно приложению к Положению

о  лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических  средств,

психотропных    веществ    и    их    прекурсоров,    культивированию

наркосодержащих растений, утвержденному постановлением  Правительства

Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085.

В лице _____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

      действующего исполнительного органа юридического иного лица,

      имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель

организации-заявителя  ___________               ___________________

                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

                                Место печати

"___"____________ 20___ года