Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                           Опись документов

   Настоящим удостоверяется, что лицензиат ________________________/

                                          (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ___________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

представил, в лицензирующий орган - Комитет по здравоохранению

Ленинградской области принял "__"____ 20__ года N_____ нижеследующие

документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

____* изменением наименования юридического лица;

____* изменением адреса места нахождения юридического лица;

____* изменением адреса места жительства индивидуального

предпринимателя;

____* изменением имени, фамилии и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

____* изменением   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

____* изменением   адреса  места   осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически неизменном месте

осуществления деятельности;

____* прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

____* прекращением   деятельности   выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

_______________

   * Нужное указать

Документы сдал                                  Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата           _______________________

по доверенности N_______                       (должность, подпись,

от "____"___20___года                           инициалы, фамилия)

_______________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)