Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                           Опись документов

   Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________/

                                          (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ____________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Комитет  по  здравоохранению

Ленинградской области принял "___"____ 20___ года N____ нижеследующие

документы для переоформления лицензии на  осуществление  деятельности

по   обороту   наркотических   средств,  психотропных  веществ  и  их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  в  связи  с

(нужное указать):

_____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

_____* изменением наименования юридического лица;

_____* изменением адреса места нахождения юридического лица;

_____* изменением   адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности

_____* прекращением деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

_____* прекращением   деятельности  выполняемых   работ,  оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___________________

* Нужное указать.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                                  Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата           _______________________

по доверенности N_______                       (должность, подпись,

от "____"___20___года                           инициалы, фамилия)

_______________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)